打通全程服务,实现双向转诊


  筛查之后就是对患者进行正规性的治疗,而在治疗之后,慢病患者依旧会遇到各式各样的问题。例如,出院回归家庭或社区后,许多人常因得不到连续、专业的照护而导致健康指数下降,最终因病情恶化重返医院。


  患者自己也许感觉不到,但很多潜在的脑梗、心梗就在这样的管理中被我们的医护人员消灭在了萌芽状态。


  一项对712例房颤患者22个月的随访研究显示,采用专业随访护士组的心血管死亡率为1.10%,显著低于常规随诊组的3.90%。不仅仅是在中国,其实这也是一个全球性的问题:很多老人其实都面临无人管理的窘境。


  想要解决此类问题,家庭和社区的慢病管理成为完善基层慢病管理医疗服务的重要一环,如何更好地立足于院前、院中、院后三大业务板块,打通医院与家庭社区慢病服务壁垒,成为社会各界亟待关注与解决的话题,其中尤以院后业务包括为患者提供术后的康复、训练、指导,无创检测,评估,回访乃至于设备维护等健康管理服务,因具有防患于未然的意义而备受瞩目。


  当然这也并非意味着无计可施,不过,需要投入长期且大量资源,更需要医院和社区服务中心形成联动的模式。



  在上海,慢病预防控制工作由市区两级疾控中心,以及社区卫生服务中心具体实施落实。而这一工作真正开始重视并实现落实则应当将时间轴倒推至上世纪九十年代。


  2000年,上海在全国率先制定出台《上海市预防与控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001-2015年)》(以下简称《规划>》。该《规划》出台以后,上海陆续发布了慢性病防治相关政策性文件,并依据这一系列的文件开展上海市慢性病防治工作;


  在2017年,针对上述这些文件进行修订后,于2018年上海又发布了第二轮的慢病中长期规划;


  在2019年,卫健委发布《健康中国行动(2019-2010)后,上海成为全国第一个以省级单位发布了《健康上海行动2019到2030年》。


  施燕介绍,依据这些文件,上海疾控中心实施慢病防治工作,并已经建成了社区慢病综合防治模式。由社区卫生服务中心具体落实各项措施,对健康人群到患者进行全程管理,对慢性疾病进行规范诊断,而在慢病管理过程中,如果碰到控制不佳的患者,再转诊到上级医疗机构,进一步提供一个治疗方案,等病情稳定了以后,再转回社区卫生服务中心,实现双向转诊。


  “疾控中心在此过程中提供全程质量控制服务,提供筛查和干预技术,帮助患者实现早期诊断、早期治疗、早期康复。”施燕说。


 

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