强直性脊柱炎合并驼背畸形病案解析

　　患者：杜××，男，40岁，广东东籍。

　　基本病史：因“胸背部僵硬、驼背畸形、活动受限8年余”入院。

　　就诊医院：广州军区总医院骨科医院脊柱一科

　　患者缘于8年前无明显诱因出现腰骶部疼痛活动受限，伴胸背部僵硬、活动受限，在当地医院诊断为"强直性脊柱炎"，予以雷公藤等药物治疗，症状无明显缓解，之后逐渐出现胸背部后凸畸形，晨起时胸背部僵硬明显，活动受限，近年来胸背部后凸畸形逐渐加重，严重影响日常生活，无法平视，无法平卧睡觉。为求改善生活质量，患者曾多次就诊于多家三甲医院，由于患者胸背部后凸角度大，手术风险大，术后有并发瘫痪可能，故患者迟迟未决定手术。2009年8月份经人介绍，前来我院脊柱科找尹庆水教授就诊。入院查体：步行入科，无法平视前方，胸背部后凸明显，无固定压痛点，颈胸腰椎屈伸、旋转、侧屈活动受限明显，胸部内凹，胸部有一道2cm宽的皮肤皱折，四肢关节活动正常，四肢皮肤感觉及肌力正常，肌张力未见明显变化，生理反射正常，病理反射未引出。患者入院诊断为：强直性脊柱炎合并驼背畸形。

　　入院后即行X线及全脊柱三维CT重建检查示：颈胸腰椎竹节样改变，关节间隙模糊消失，颈胸椎后凸畸形，后凸角为129度。由于患者后凸角度大，无法行MRI检查。请呼吸内科会诊，行肺通气功能检查，排除手术禁忌症。由于患者头颈部僵硬且后凸明显，术中插管难度大，故术前特请麻醉科主任会诊，拟采用纤支镜引导下气管插管，以保障手术顺利进行。为保障手术截骨矫形的效果，艾福志副主任医师、万磊博士、林山博士，充分利用我院数字骨科的科研条件，术前模拟行截骨，并采用快速成型机打印出全脊柱的模型，以利手术中准确置钉，达到理想的截骨矫形效果。

　　待一切术前准备完善以后，于2009-08-19在全麻下行"胸腰椎后路经椎弓根椎体截骨矫形椎弓根内固定术"，术程顺利，术后复恢复良好。术后复查全脊柱三维CT重建示：胸腰椎后凸畸形较术前明显改善，后凸角60度。患者于术后7天可下地行走，术后第12顺利出院。

　　出院时症状转归：精神及胃纳良好，可单独缓行，步态平稳，可平视前方，可平卧，现已经术后1年多，四肢活动基本恢复正常，走路平稳，可进行正常生活。

 

　　案情分析及专家建议：

　　（一）什么叫强直性脊柱炎？

　　强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性自身免疫性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱关节（滑膜关节）、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。强直性脊柱炎与Reiter综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎等同属血清阴性脊柱关节病。

　　（二）强直性脊柱炎的特点

　　1、男性较女性多发，女性发病较缓慢。发病高峰年龄小于40岁；

　　2、腰骶部疼痛很常见，特别是双侧骶髂关节受累；

　　3、约1/3患者有周围关节症状：髋关节为最常见的部位。膝、踝、足、腕、肩关节也可受累；

　　4、关节外表现，如结膜炎、虹膜炎、色素膜炎、肠炎、泌尿系感染表现；

　　5、免疫学检查：血沉、C反应蛋白阳性，类风湿因子大多阴性，HLA-B27阳性者占90%以上；

　　6、X线：双骶髂关节炎II级或II级以上的放射学改变，以及单侧骶髂关节炎III级及III级以上的放射学改变

　　（三）、强直性脊柱炎的临床表现

　　强直性脊柱炎常累及的关节包括中轴关节（骶髂关节及脊柱关节）和外周关节。

　　1.骶髂关节间断或持续的腰骶部或臀部的疼痛和发僵，常伴有夜间疼痛加重或翻身困

　　难，影响睡眠。晨起时僵硬症状明显，活动后可以缓解，双侧骶髂关节压痛明显。

　　2.脊柱累及脊柱为腰椎向上到胸椎和颈椎，患者常主诉有腰背部疼痛，腰部各方向活

　　动均有不同程度的受限；腰椎脊突压痛，椎旁肌肉痉挛，压痛明显，晚期肌肉萎缩，脊柱完

　　全强直，僵硬如板状。

　　3.外周关节30%～40%的强直性脊柱炎以外周关节受累为首发症状，女性及青少年较常

　　见。以膝、髋、踝和肩关节受累居多，肘、手和足的小关节偶有受累，呈非对称性，单关节

　　或下肢大关节受累者居多，除髋关节外，其他的外周关节炎常为一过性的，几乎不引起

　　骨质破坏，很少发展为关节变形。髋关节受累者时局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩，可发

　　展为关节强直，是本病致残的主要原因。

　　（四）强直性脊柱炎功能锻炼中的意义

　　强直性脊柱炎患者应主动参与各种治疗，与医师合作进行功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最好功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。因为强直性脊柱炎的病理基础是肌腱附着点炎，这些部位的纤维化，骨化将影响到机体的功能，积极主动、正确的体能锻炼将有助于维持机体的正常功能，切不可因疼痛而卧床不起，不愿活动，这样只能使病情进展加快。

　　对于强直性脊柱炎病人应主要针对以下3个目标进行运动：1.维持胸廓的活动度；2.保持脊柱的灵活性；3.维持肢体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。为此病人可以经常做-些深呼吸、扩胸运动，屈膝、屈髋、弯腰和转头、转体等运动。病人的运动强度可根据个体病情而定。一般认为运动后疼痛持续不超过2小时为度。较适合的运动有：慢跑、游泳、大极拳等。为维持脊柱的功能位，病人应仰卧睡硬板床，如已侵犯颈、上胸、应去枕睡眠。强直性脊柱炎病人，只有在药物治疗的同时，配合适当的功能锻炼，才能最大程度地防止脊柱畸形的发生。

　　（五）强直性脊柱炎外科治疗

　　强直性脊柱炎造成脊柱的结构改变。畸形严重时，出现胸椎的后凸畸形和腰椎的前凸丧失，导致平视障碍，还可以压迫腹腔内脏，引起腹部并发症。可行外科矫形手术，其目的主要是恢复脊柱的正常曲度和躯干平衡，改善患者的平视能力。

　　（六）强直性脊柱炎髋关节置换手术时机及康复

　　1.手术时机的选择强直性脊柱炎患者发病年龄为15～20岁，表现髋关节强直、严重屈曲畸形、多关节受累、骨质疏松等，严重影响生活质量，患者存在经济及社会心理压力。对这类患者应放宽年龄限制，提早行全髋关节置换术，术前应对患者的全身状况、关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细地检查，充分了解患者对术后功能的要求，做出综合评估。双侧髋关节均需手术时，应首选疼痛明显、畸形严重、负重能力及活动度差的一侧施术。如某侧髋关节合并屈曲、内收畸形，则应首选该侧施术。若一侧为纤维性强直，另一侧为骨性强直，应首选纤维性强直一侧施术，以防止其发展为骨性强直，增加手术难度。髋、膝关节均需行人工关节置换术的病例，两次手术应在短期内完成，一般应在3～6个月内完成。应首选疼痛明显、畸形严重，x线片显示关节面破坏严重的关节施术。如果髋关节与膝关节的病变程度相似，则应先行髋关节置换。并发脊柱后凸畸形的对策：先行全髋关节置换术后，二期行脊柱截骨内固定术。如果患者全身情况允许，两个关节手术一次完成是可行的。

　　2.术后康复功能锻炼这是获得满意功能的重要保证，由于强直性脊柱炎合并关节疾患常伴有关节屈曲畸形、软组织挛缩和骨质疏松，术后的功能锻炼尤为重要，应强调：（1）制定切实可行的康复计划，手术后第1天开始直至术后3个月；（2）全面的康复训练，包括被动活动、主动活动、CPM机的应用，肌力的恢复性训练以及髋、膝、踝三关节协调性锻炼及正常步态练习；（3）避免引起髋关节脱位的动作，术后早期双下肢保持外展30°中立位，术后6个月内避免做导致下肢内收、内旋的动作，屈髋动作应循序渐进；（4）由于AS伴发骨质疏松容易导致术后早期人工假体松动，主张术后4周开始部分负重锻炼，6个月内逐渐过渡到完全负重，并定期复查，同时行适当的抗骨质疏松治疗。

    39健康网( www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。

（责任编辑：叶胜德）