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问医生

曹彬:小细菌为何难倒多科医生

2013-03-0439健康网
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核心提示:目前,感染病学科发展面临病原学检查有难点、学科不赚钱而被边缘化、高素质人才匮乏等问题。国家应根据老百姓的卫生需求作为出发点,制定卫生政策,否则就会出现小细菌难倒多科医生的窘境。

  从一患者就医经历谈感染病学科发展困境

  肺结核男孩就医记

  一位来京打工的20岁安徽农民,某年冬天持续两个月诱因发热,午后为主,伴干咳呼吸困难乏力、消瘦。2月5日首诊于一家社区卫生服务中心,考虑为肺部感染,经验性给予头孢类抗菌药,体温不降。后怀疑是肺结核, 2月10日转到结核病专科医院。痰涂片未找到抗酸杆菌,排除了肺结核。怀疑患者是艾滋病—继发人肺孢子菌肺炎(AIDS-PCP),2月20日转到另一家传染病医院。

  入院时诊断为双肺间质纤维化、双肺感染、左侧气胸、右侧胸腔积液、PCP,并针对性治疗。3天后,患者症状加重。将抗菌药改为头孢哌酮/舒巴坦+替硝唑。在此期间两次查血HIV病毒抗体阴性,HIV病毒RNA阴性,因此AIDS的诊断也基本排除。曾请一综合医院呼吸病专家会诊,换用最强抗菌药。

  3月4次转入北京朝阳医院急诊科。感染科会诊考虑肺结核。停用亚胺培南,加用四联抗结核药物,治疗两周后患者仍有发热,呼吸科专家会诊考虑PCP,停用抗痨药。3月30日开始患者体温较前升高,微生物实验室人员在支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌,支气管镜下肺活检病理“肺组织内有肉芽肿样改变,抗酸染色(+)”。至此找到发病元凶,肺结核诊断证据确凿,按此治疗后患者痊愈。

  该病人因为发热、咳嗽和肺部网状结节阴影,先后就诊于社区医院-结核病专科医院-传染病医院-综合医院急诊科。病人经过两个月的转诊,花费数万元,把家里的钱财耗尽。作为一名综合医院的感染科医生,我既能深切地体会出病人和家属的无奈,也看到了我国感染病学科的落后现状。

  “金标准”病原学检查有难点

  长期以来,Infectious diseases在我国被翻译成传染病,但是感染病和传染病不是一个概念,不应混淆。凡是由致病微生物(包括寄生虫、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒)引起的疾病都是感染病,它既包括传染病,也包括非传染感染性疾病。

  近20年来,新发感染性疾病不断增加,院内感染也不断增加。为适应新形势和医学发展的需要,中华医学会传染病和寄生虫病学分会已于2004年6月更名为中华医学会感染病学分会。

  从事这项工作多年,我越来越认识到,感染性疾病诊断离不开病原微生物的鉴定和相关实验室检查。如果没有病原学检查,临床诊断和使用抗感染药物完全凭经验,那就有如盲人摸象,常常没有根据。当然,如果没有临床,微生物实验室也就缺少了对临床感染性疾病的深入了解和深刻体察,难以积极主动地配合临床诊疗。只有不断在临床中发现问题,然后通过微生物检验找到病因和规律,再指导临床治疗,才能使感染病学真正成为一门科学。如果医生对肺结核的不典型表现充分了解,并坚持病原学检查,可避免走很多弯路。

  病原学诊断类似病理学诊断,但前者往往非常急迫,比如高烧不退的病人急需治疗,此时让医生坐等病原学诊断结果出来再治疗不现实。而病原学诊断偏偏需要较长时间:留标本送检需要半天,细菌培养一天,鉴定和药敏1-2天。如果病人在家里已经用过抗菌药,病原学结果往往阴性。病原学诊断不能迅速满足临床需求,是其不受重视的原因之一。另外,人类对病原学的认识还很局限,目前至少有一半病原学在实验室无法诊断出来;有些患者的感染灶隐藏很深,难以采集到标本,也无法进行病原学检查。

  不挣钱学科难入发展主流

  收费偏低也让医院失去了开展这项工作的动力。微生物学医生认真看一张痰涂片,至少要半小时,却只收8元钱。做血培养,先抽血20毫升,分别要放在两个瓶子里(需氧瓶和厌氧瓶),每个瓶子的成本价是55元,然后放到血培养仪中进行培养(该套仪器约合60万元人民币)。这套检查全做下来,规定只能收120元。如果是阴性结果,不算人力成本,医院还不至于赔钱;但如果血培养瓶报警,要继续涂片、鉴定和做药敏,医院肯定贴钱。

  病原学诊断时间长、成本高,医院、医生和病人都不愿意做。但没有病原学诊断,将导致抗菌药无根据地盲目使用。很多抗菌药用一天动辄上千元,但由于有医保报销,病人不在乎使用。我建议,让病人免费做病原学检查,国家将病原学诊断成本承担下来,既可提高临床疗效,也避免了抗菌药滥用。

  在成本核算的现状下,医院要考虑如何养活自己,一定会保证挣钱的“生产线”(如心脏导管、关节置换、CT、核磁、胃镜肠镜)高速运转,不挣钱者要么被淘汰,要么维持现状,而综合医院感染学科和临床微生物学科恰好处在不挣钱或亏本的“生产线”上,像儿科一样,被边缘化。

  高素质人才匮乏制约学科发展

  即便意识到做病原学检查,由于医生水平有限,也不一定能查出病菌,很可能做无用功。比如那个男孩在第二家医院也曾查过结核菌,但没有查出,这与病灶选取、取样多少有关。

  我认为,制约感染病学科发展的最根本问题还是缺乏高素质的专科人才。

  根据卫生部2004年10月19日发布的文件,二级以上综合医院应设立感染性疾病科。目前,虽然已有许多医院将原来的传染科更名为感染性疾病科,但是因为缺少合格的感染科医生,这个科形同虚设。很多综合医院,感染科等于发热门诊+肠道门诊,或者等同于肝病科。

  目前我国的学科设置习惯上是按照器官划分,感染科不能按照器官划分,因为身体上每一个器官都有可能发生感染。从这个意义上来说,感染科医生面对的是患者整体,感染科医生是真正意义上的全科医生。实际上,感染病科是按照致病微生物划分的,细菌、真菌、病毒、原虫引起的侵袭性疾病都是感染科的研究范畴。

  感染科医生首先必须是一名合格的内科医生,在接受正规的医学教育后,要在综合医院大内科接受4~5年系统的内科住院医师培训,然后到感染科接受专科培训,包括在感染科病房轮转,承担感染科专科会诊工作等。感染科医生还要接受系统的微生物学专门培训(至少半年)。除此之外,感染科医生需轮转CDC,接受感染性疾病科研训练。因此,培养一名合格的感染科专科人才,大概需要7-8年。

  在现阶段,如果综合医院成立感染科,那些对感染性疾病感兴趣的呼吸内科、急诊科、ICU、血液科医生都有资格成为感染科医生。但是,成长为一名合格的感染科医生是一个漫长的过程,需要在工作中边干边学。

  其实,老百姓的要求很简单,就是看好病。如果病原学诊断水平不提高,感染病学科缺乏人才、发展滞后,我们将无法满足感染性疾病患者的需求,与前述男孩有同样遭遇的病人还会不断出现。从老百姓的卫生需求出发,应是国家制定卫生政策的唯一出发点。(作者系北京朝阳医院感染和临床微生物科主任  曹彬)

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