北京大学第一医院介入血管外科治愈高难高危颈动脉斑块患者

　　北京大学第一医院介入血管外科张宪生主任医师团队近日完成了一例改良外翻式颈动脉内膜剥脱术，成功治愈一例高难高危颈动脉斑块患者。

　　患者为60余岁非京籍男性，近年来反复多次晕厥，到介入血管外科就诊。他和家属曾求治于当地医院，医生拟行颈动脉介入治疗，术中造影发现，左侧颈动脉极度狭窄、扭曲变形，造影剂无法通过，支架无法植入。

　　患者抱着希望多方求治，辗转于全国各地各大医院，然而他同时有严重的高血压病、糖尿病、冠心病、腰椎压缩性骨折、脑梗死，这些合并症都增加了救治的风险。外院的许多专家仔细分析了他的病情后，都摇头说，麻醉这关可能都过不了，开刀手术风险极大。

　　虽然病情高危高难，家属依然没有放弃，后经多方打听，来到我院求治。北京大学第一医院综合实力在国内享有盛誉，的影像诊断技术、内科基础疾病的处理、围手术期的麻醉监护都有很好基础，介入血管外科也已经成功积累了多年的颈动脉狭窄的治疗经验。

　　当患者及家属到院后，张宪生主任医师分析病情后安排他入院治疗。入院检查发现，其左颈内动脉有斑块堵塞，血管腔内重度狭窄，接近闭塞，并且斑块处伴有血栓形成。而患者的右侧大脑半球梗死，目前仅靠左侧大脑功能，由于左侧颈动脉严重狭窄，致使左侧大脑严重供血不足，而且血栓随时有可能脱落，后果不堪设想——这会导致大面积脑梗死。换言之，患者的生命如风中之烛，随时都有猝死的可能。打通左侧大脑的供血，解除左侧颈内动脉的狭窄，是拯救患者生命的当务之急！

　　介入血管外科为患者做了周密的术前准备：完善头颈动脉CTA检查，详细评估了左侧颈动脉狭窄的范围、程度、斑块的性质、血栓的位置；针对手术的紧急情况一一做了预案，如转流管保障术中大脑血供，预防颈动脉阻断后的大脑缺血，练习matas动作适应缺血的病理生理改变；同时请内科等兄弟科室会诊，监测血压、血糖，将血压、血糖控制在理想范围内，完善超声心动图，改善心功能等。病情控制稳定，一切准备就绪后，张宪生主任医师、尹杰主治医师为患者施行了这台高难、高危的手术。

　　因为患者体型较胖，术中找到左侧颈内动脉的任务就非常艰巨。切开厚厚的脂肪层，逐层分离筋膜、肌肉、纤维组织，寻找几乎没有搏动的颈内动脉如同盆腔手术的“井下作业”，因为之前的介入手术导管、导丝对动脉壁的刺激，血管周围组织粘连水肿非常严重，大大增加了手术难度。张宪生耐心地探查，细致地分清楚解剖层次，终于找到了隐蔽在深处的颈内动脉。

　　正常人的颈总动脉分出的颈内、颈外动脉，伴行延伸；而患者的颈动脉解剖已经发生变异，颈内动脉扭曲、走行于颈外动脉的深层，如同芭蕾舞演员交叉的双腿。如何安全而不损伤颈外动脉，悬吊起颈内动脉是又一道难题。张宪生巧妙地通过改变手术床的角度，向右侧倾斜，改变悬吊线的方向，充分地显露出颈内动脉，并用血管吊带提起动脉并顺利阻断。

　　切开动脉时，在场所有的人都惊呆了，巨大的硬化斑块几乎占据了整个血管腔，斑块表面附着大量的陈旧血栓，颈内动脉起始段内膜严重增生，管腔几乎闭塞。传统的内膜剥脱术难以根除斑块，张宪生、尹杰决定采用改良外翻式颈动脉内膜剥脱术来剥除斑块。张宪生用剥离子沿着斑块与外膜的交界面轻轻的分离，因为整个血管几乎被增生的内膜斑块所占据，外膜几乎像纸一样薄，稍有不慎就有穿孔的危险，而斑块、血栓哪怕残留一丁点儿，解除阻断后高速的动脉血就会将残留斑块、血栓冲到脑子里造成大面积脑梗死，甚至危及生命。时间一秒一秒的过去，在场的医生护士都屏住呼吸，看着剥离子的进展，心都提到嗓子眼。终于，张宪生完美地清除了血栓，干净、彻底剥除了颈动脉斑块。剥除斑块、缝合血管后，左侧颈内动脉有力地搏动了起来，当触摸到那有节律的搏动时，手术成功了！手术效果是明显的，当即患者的脑供血就有了极大的改善。经术后积极控制血压后，第二天，患者就从监护室转回了介入血管外科病房。

　　患者入院时，能明显观察到他言语迟钝，行动迟缓。然而，手术后，患者家属发现，老爷子比以前爱说话了，能够清楚地表达自己的想法并顺利地和亲人交流。查房时，患者紧紧握住张宪生的手，热泪盈眶的说：“多少年脑子没有这么清楚了，是你给了我新的生命！”目前，患者已经恢复正常生活。

　　改良外翻式颈动脉内膜剥脱术在治疗脑中风方面具有一定优点，该手术较传统的内膜剥脱术具有：手术创伤小、出血少、手术时间短等优点。（介入血管外科  尹杰）