徐安定：关注被低估的心源性卒中

　　6月29日2013天坛会上，暨南大学附属第一医院徐安定教授指出，心源性卒中具有病情更为严重、死亡率、致残率更高和高复发率的特点。防止心源性卒中／TIA患者再发脑血管和其他全身事件的干预措施不同于非心源性栓塞患者（口服抗凝剂为主）。准确判断缺血性卒中／TIA患者是否为心源性栓塞有重要意义。

　　徐安定教授表示，我国心源性卒中低诊断和二级预防干预现状不容乐观。根据国外系列临床研究数据，虽然不同报道心源性脑栓塞占缺血性卒中的比例可能由于入组人群差异、检查方法、研究年代不同而有所差别，但一般均在20-30%。而我国临床研究报道中一般为10%左右，甚至更低比例，仅少数报道中可达20%。

　　房颤(AF)是心源性脑栓塞最重要的高危因素。国外多个大型登记研究显示，卒中合并房颤的比例均较我国高（美国18.2%，德国23.2%-26.1%）。而我国2010年发表的横断面PRESS-China研究数据显示缺血性卒中合并房颤的比例为4.8%（108/2267）；十一五期间中国卒中数据库（CNSR）基于医院的多中心大型临床登记资料显示卒中合并房颤的比例为11.34%。对比上述国内外数据，发现我国卒中合并AF比例明显低于国外相应数据，虽然不排除人种因素的影响，但有理由推测，我国卒中合并AF的人群存在大量漏诊，许多卒中合并AF的患者并没有使用正确的二级预防策略。

　　房颤包括持续性房颤和阵发性房颤。近年国外系列研究表明卒中合并阵发性房颤的比例约为6%－10%。由于阵发性房颤的诊断相对较为困难，虽然我国目前缺乏相应的数据，但有理由相信阵发性AF的漏诊是我国心源性卒中低诊断现状的重要因素。

　　在以房颤为代表的心源性卒中二级预防预后和干预措施方面，我国形势依然不容乐观。暨南大学附属第一医院院长徐安定表示，十一五期间CNSR数据显示，我国缺血性卒中合并AF一年卒中复发率和死亡率分别为32%和34%，明显高于国外数据；而1297名非瓣膜房颤患者中接受口服抗凝剂治疗的患者仅为185例（14%），明显低于国外数据。

　　徐安定教授认为，应采取改善国内心源性卒中诊治现状的措施。他介绍说，在以中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会主任委员、TISC大会主席、天坛医院副院长王拥军教授为首的国内一大批专家的倡导下，国内近年在各种学术会议和培训班上反复强化心源性脑栓塞的诊断和干预规范化的培训。已经启动了《心源性卒中诊断策略中国专家共识》和《缺血性卒中合并AF抗栓二级预防专家共识》的写作和专家讨论，由他本人带领的学术团队执笔写作和整理，目前已经基本完成，今年将正式发布。今年的天坛会上，设置了专门的论坛，邀请国内著名专家介绍最新的心源性卒中诊断和治疗现状、规范化诊断和干预措施。在本次论坛中，徐安定教授也介绍了他的学术团队在提高卒中合并AF诊断筛查的最新研究和经验。

　　徐安定认为，应强调临床医生在思想上高度重视、全面积极寻找心源性脑栓塞证据的意义。 在技术层面，加强规范化管理：具体包括仔细病史询问和体格检查、脑结构影像学寻找心源性脑栓塞初步证据；年轻且无明显动脉粥样硬化证据/中风危险因素的患者、或者不明原因卒中患者进行常规经食道心脏彩超检查，或在条件许可的单位进行心脏多排CT或高磁场MR；怀疑有卵圆孔未闭的患者完善TCD发泡试验；强调利用多种方法提高缺血性卒中合并AF的诊断：包括常规心电图、床旁心电监护、24h动态心电图和延长的心电监测技术、多次常规心电图及用于筛查AF的STAF、 LADS评分。血清生物学指标以及基因组学可能对协助诊断心源性脑栓塞有一定的价值，但到临床广泛推广，尚有很远的路要走。