董强：重视卒中更多的危险因素

　　复旦大学附属华山医院神经内科董强教授在2013天坛国际脑血管病会议上对39健康网表示，中国的脑卒中复发率是全球的3倍，卒中防治应该重视多种因素的严格控制。

　　数据显示，我国脑卒中的死亡与疾病负担已经超过缺血性心血管病，分别居全球的第二位、第三位。我国“十一五”攻关项目的国家脑卒中登记数据表明，每年6个脑卒中患者中有1个患者复发，与加拿大卒中登记数据比较，我们的卒中复发比率高达41%。2010年中国脑卒中二级预防指南就指出对卒中患者进行科学的危险分层将有助于治疗的选择与达标。

　　纵观卒中相关的危险因素，高血压仍然是最重要，各国脑卒中二级预防指南均以降低血压尽可能达到140/90mmHg以下为目标（糖尿病患者更需达到130/80mmHg），但是国际高血压指南已经根据心血管风险因素结合血压值的高低进行不同风险分层。董强指出，值得关注的是中国高血压人群中，伴有高同型半胱氨酸者（>10mmol/L）比例高过西方人种，且国际荟萃研究数据表明亚洲人群中基因变异决定了同型半胱氨酸的血浆水平、也与心血管事件的发生相关，然而通过叶酸干预高同型半胱氨酸尚未取得肯定的疗效。

　　董强说，专家们提出了强效他汀治疗实现卒中控制“5018”的新目标，即高危患者降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过50%或者其低密度脂蛋白胆固醇达到1.8mmol/L的目标值。但董强对39健康网表示，这个“5018”的目标其实是一个双重目标，其目的在于减少卒中事件的发生，他汀是一个减少卒中事件发生的药物。

　　卒中预防的经典治疗抗血小板制剂，不同抗血小板药物具有不同的作用机制，但是对最后的终点事件有极大的影响，例如氯吡格雷的左右可能超过阿司匹林肠溶制剂、西洛他唑或潘生丁缓释制剂优于阿司匹林；反之，卒中患者伴有糖尿病或增经有过卒中事件的患者则对疗效更佳的制剂有更好的疗效（反映高危、更宜强化治疗）。无论抗血小板制剂的选择，还是二级预防措施的降压治疗与他汀治疗，均强调强化治疗以减少事件的发生。

　　董强认为，科学地识别卒中患者的复发风险需要建立规范的复发风险评估的方法，临床上常见ABCD2的评分主要评价短暂性脑缺血的近期复发的预后；ESSEN评分则用于缺血性卒中的长期复发风险的评估；应用CHADS2评分来规范评价房颤患者的卒中发生风险，来选择不同抗血栓治疗。新近，各种评估方法的改进促使规范评价特异性或敏感度提高，但是尚有待在大型临床研究中得以证实。