沈法荣：常规起搏器更换或升级的注意事项

　　随着起搏器技术的普及以及起搏器使用年限的问题，常规起搏器的更换与升级日益增多。但是，不管是针对常规起搏器的更换还是升级，临床面临的问题还有很多，其中包括患者接受度、并发症的发生率、是否需要升级、怎样的患者才适合升级等。心律失常介入治疗领域的资深专家沈法荣教授在第七届钱江国际心血管病会议上为我们一一解答了上述问题。

　　QICC2013：请问目前我国起搏器的更换率为多少？与国外发达国家及世界平均水平有何差距？其原因是什么？

　　沈法荣教授：随着起搏器植入数量的逐年增加和患者寿命的延长，起搏器更换术已经成为一项重要的医疗工作。根据2009年Harry Mond起搏器全球调查报告显示，我国起搏器的更换率为15%，美国为30%，全球为26%。

    从数据不难看出与国外发达国家及世界平均水平相比，我国起搏器更换率并不高。其中的原因主要有两方面，一方面是起搏器开展不如其他国家早，因此更换率尚未加快；另一方面，限于经济、技术等原因，不少具有起搏器更换或升级指征的患者没有得到及时妥善的处理。

　　QICC2013：常规起搏器更换需要注意哪些问题？其主要并发症是什么？如何降低这种医源性的并发症？

　　沈法荣教授：虽然常规起搏器更换通常相对简单，但是在操作前，医师应该对患者进行全面检查，了解患者目前的心功能状况，评估适合的策略。其主要并发症是感染、血肿及导线脱位等。

    目前，常规起搏器更换的并发症发生率在4%—15%。并发症的发生与手术操作、植入装置本身（脉冲发生器和起搏导线）及患者自身因素有关。并发症很难完全避免，术者的事先判断和技术比较关键。

　　QICC2013：能不能介绍一下器械升级带来的获益？就您的临床经验，器械升级目前患者的接受度如何？影响患者选择升级的因素有哪些？

　　沈法荣教授：常规起搏器升级可分为两类情况：一类是由于以往植入时理念、技术或经济等原因植入单腔起搏器，而更换时具有双腔起搏器适应证的患者；另一类是心功能下降、具有升级为CRT或CRT-D指征的患者。但是，无论是哪种升级，都是考虑患者长期获益的基础上作出的临床决策。目前，在我国器械升级的患者接受度，影响患者选择升级的因素主要是经济问题以及并发症的存在。

　　QICC2013：2013美国AHA/ACCF更新了心力衰竭的指南，其中对于器械升级CRT-D也和四年前的指南有些变化。请问您如何理解最新指南的升级理念？您认为我国患者进行器械升级最需要关注什么问题？

　　沈法荣教授：2013ESC心脏起搏与同步治疗指南更新指出：针对“LVEF＜35％，高心室起搏百分比，NYHAⅢ级和非卧床Ⅳ级，优化药物治疗的心衰患者”进行传统起搏器或ICD升级，由Ⅱa类适应证上升到Ⅰ类。新增加了开始就应用CRT的Ⅱa类适应证：心衰，EF降低，预计高心室起搏百分比。以此降低心衰恶化风险。

    我个人认为我国器械升级目前最需关注以下几个方面：首先，是对已植入常规抗心动过缓起搏并起搏依赖的患者评估心功能；另外，还有对拟行起搏治疗并预测起搏依赖的患者、对原植入ICD或CRT的患者需根据病情变化评估是否需升级为CRTD。

　　QICC2013：目前，浙江绿城心血管病医院的起搏器更换和升级数量如何？未来您有怎样的判断？您认为起搏器是否可以“一步到位”，从而减少患者更换或升级的风险？

　　沈法荣教授：浙江绿城心血管病医院作为专科从事心血管病的医院，从其就诊趋势可看出：对于起搏器更换和升级的相关病例会越来越多。虽然心脏起搏技术在不断进步，但是一步到位显然仅限于理论。而且限于经济等因素，很难做到完全应用最新器械。关键还是加强预防，提高临床水平，尽量减少手术风险。

    专家介绍：

    沈法荣：主任医师、教授、博士生导师。现任浙江绿城心血管病医院执行院长、心脏中心主任。主攻心血管介入治疗，主要研究方向为心率失常及心脏起搏。任中华医学会心电生理和起搏分会常委，心脏起搏学组副组长；浙江省医学会心血管病分会副主委；浙江省医学会心电生理和起搏分会副主委。

    出自：第七届钱江国际心血管病会议（QICC2013）

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