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骗保一次社保定点资格就取消 新办法明起实施

2013-08-31新浪
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核心提示:明天起,修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》将正式实施,2009年老办法同时废止。新办法不再提“总量控制”,申请条件也有所放宽;但日常考核也更加严格,新办法罗列了12种违规行为,只论有无、不管涉及金额或人数,其中,骗取社保基金行为处罚最重,只要有一次即被直接取消社保定点资格。一旦取消,三年内不接受社保定点资格申请。

  明天起,修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》将正式实施,2009年老办法同时废止。新办法不再提“总量控制”,申请条件也有所放宽;但日常考核也更加严格,新办法罗列了12种违规行为,只论有无、不管涉及金额或人数,其中,骗取社保基金行为处罚最重,只要有一次即被直接取消社保定点资格。一旦取消,三年内不接受社保定点资格申请。

  取消较多限制放宽准入门槛

  对比2009年的老办法,新办法首要变化即不再提“总量控制,择优选定”。依据老办法,市劳动部门(人社部门前身)按照参保人数与定点医疗机构数10000∶1的比例实行总量控制,而新办法删除了这一条款。“符合条件就可以申请了,以方便参保人就近就诊。”市人社局医保处相关人士如是解释。

  具体申请条件上,新办法沿用老办法规定,主要是在执业年限、营业面积、执业医师数量等方面做出要求,但门槛有所降低。比如,对申请社保定点的门诊医疗机构,老办法规定,“使用面积必须在300平方米以上”,而新办法则换成“建筑面积”,并具体细分为:综合门诊部的场地建筑面积不少于400平方米,专科门诊部的建筑面积不少于200平方米。新办法还取消了定点医疗机构的门诊量限制。市人社局医保处相关人士解释,这主要是为进一步体现社保定点医疗机构“宽进”原则,另一个原因是老办法这一规定操作性不强。

  加大管理力度年度综合考核

  在放宽准入门槛同时,新办法也用退出机制来加强管理。新办法明确规定,市社会保险经办机构每年对定点医疗机构进行年度综合考核,考核内容为:社会保险医疗服务基础管理情况,占总分值18%;为参保人提供医疗服务情况,占总分值60%;信息系统建设及管理情况,占总分值12%;医疗费用控制情况,占总分值10%。年度综合考核成绩低于总分值60%的为不合格,将被取消定点资格,且三年内不得申请社保定点。同时,年度综合考核结果应用于社会医疗保险基本医疗费用的年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。

  此外,新办法还列举了定点医疗机构12种禁止行为,只要触犯了将至少面临通报处分,协议期内最多3次机会将被取消定点资格。其中最为严厉的是骗取社保支出,只要犯1次即被直接取消资格。一旦取消,三年内不接受社保定点资格申请。而在老办法中,违规行为处罚则视涉及金额或人数而定。市社保局上述人士说,新办法规定更为严格,且更具有可操作性,“只要有违规行为就有处罚,不论所涉及金额有多少”。

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