合作探索老年患者连续医护照料模式 ——北京协和医院社区老年人慢病管理项目启动

　　在北京市科委基金的支持下，由北京协和医院老年医学科牵头，联合青松居家康复护理机构、煤炭医院老年医学科、太阳宫医院以及香河园街道办事处等单位，开展了“社区老年人慢病及老年综合征管理项目”正式启动。项目将重点放在社区，在社区针对慢性病及老年问题进行管理，强调“以人为本的个体化、连续性治疗”尝试建立“社区日间照料中心”，从而实现从医院到家庭全程连续的医护服务，实现社区居家养老的理念。

    2013年11月7日，北京协和医院“社区老年人慢病及老年综合征管理项目”启动仪式在北京太阳宫医院下属的香河园卫生服务中心举行。该项目是为期三年的科学实践研究项目，由北京市科委立项，北京协和医院老年医学科承担，由青松居家康复护理机构、煤炭医院老年医学科、太阳宫医院以及香河园街道办事处等多家单位协作支持。是国内首次由权威机构和多部门牵头并主导的针对老年慢病、老年综合征及老年问题进行全面的、在社区的、个体化的系统性调查与管控。

　　在北京市政府相关部门的支持推动下创新模式试点有望得到进一步推广。

　　据测2020年我国老年人口为2.5亿，2050年将达4.37亿，生活不能自理的老年人将超过2000万。老年人是医疗资源消耗的主体，而我国仍处于经济发展中，面对急剧增加的老年人口，如何高效地利用有限的医疗资源来提供较好的医疗服务将成为非常突出的问题。我国目前老年患者多种慢病共存的情况已较为突出，而老年患者的这一医疗复杂性，使得目前采用的专科单病管理模式难以解决老年人的多病共存，以及这种多病共存所带来的一系列老年问题。

　　该项目致力于探讨适合中国国情、符合老年医学规律的针对社区老年人的连续性健康管理模式；通过三级医院——社区医院——上门医疗服务机构之间的合作，通过日间照料中心和上门服务等多种方式，使高龄、多病共存、部分或完全丧失功能的老年人能够在社区得到连续的医护照料。该模式力图充分地利用现有医疗资源，避免医疗资源的重复使用；在现有条件下提高医疗质量，改善老年人的生活质量，提高老年人及其家属的满意度。

　　作为课题研究主导部门，北京协和医院老年医学科主任刘晓红教授说：“面对银色海啸，如何高效地利用有限的医疗资源来提供较好的医疗服务将成为非常突出的问题。北京协和医院社区老年人慢病管理项目的重大社会价值体现在转变现有的‘以疾病为中心’的健康管理模式，采取‘以患者为中心、的个体化、连续性、集医护照料为一体的模式，将重心下沉到社区，尽量在社区解决老年人的医疗照护问题，减少老年患者辗转大医院多个专科所导致的‘看病难’问题，更关注早期处理问题和预防失能，以维持和改善老年人的生活质量；同时关注多病失能老人的医疗、护理和照料，尽量延长老年人的独立生活能力，从而有助于实现社区居家养老的目标。”

　　北京协和医院社区老年人慢病管理项目将在北京市香河园街道下属社区展开，在自愿报名的基础上选择社区1200名左右65岁以上的老年人作为干预对象。项目将从老年患者基础情况及其需求的调查入手；再根据老年患者的需求及影响其功能状态的原因制定个体化的干预方案；之后，由北京协和医院老年医学组牵头组成包括医院、社区服务中心、养老机构和上门康复护理机构在内的多学科跨部门的老年医学团队负责协调各部门的工作，使得高龄老年患者能够得到连续的、个体化的医护照料。在进行老年医学干预1年后，项目团队将对参与项目的老年患者和医务人员进行全面评估和调查，进一步评价该模式在充分合理利用现有医疗资源、保证医疗连续性、改善老年人功能及生活质量方面的效果。

　　根据规划，该项目还将在以下方面开展标准化研究创新：

　　制定高龄患者医疗信息管理的规范，以保证医疗信息的完整及有效传递，体现老年医学个体化的特点。

　　协助制定上门医疗服务、养老机构医疗服务和社区老年人医疗服务的形式和内容，及相关规范制定。

　　制定医院与社区医疗机构之间、医院与养老机构之间、以及医院与上门护理服务机构之间的患者转诊的流程及规范。

　　调查社区居家高龄老年患者和养老机构老年患者的医疗需求，撰写健康及医疗教育科普手册，有针对性的进行相关的健康宣教，宣传和推广健康老龄化的理念。

　　汇总上述流程，探讨并整理出老年医学连续照料的一种或几种模式，并制订相应的标准规范。

　　青松居家康复护理机构创始人王燕妮女士代表参与项目的协作方表示：“国务院9月12日分布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》为养老服务业带来了巨大的发展机遇。此次北京协和医院社区老年人慢病管理项目就是为了探索能够真正适合中国国情的满足老年人需求的连续医疗及护理的照料模式，培育老年照护市场，调动多种资源形成老年患者照护的合力。”

　　据悉，此次北京协和医院社区老年人慢病管理项目还得到了北京市政府相关部门的高度重视。北京市民政局的领导对项目的实施提出了具体要求，并希望尽快把这一项目试点取得的经验标准化以便在适当的时候在全市进一步推广。

　　关于协和医院老年医学科

　　北京协和医院（PekingUnion Medical College Hospital，PUMCH）建于1921年，是卫生部指定的全国疑难重症诊治指导中心之一，已连续两年被评为中国综合医院第一名。自2006年开始，在CMB基金的支持下北京协和医院与美国约翰·霍普金斯大学医学院的老年医学科建立了老年医学合作项目，在PUMCH按照现代老年医学的理念和模式建立老年医学科。4年来，北京协和医院先后派出15名医务人员赴JHU进行学习培训，建立了一支正规的老年医学队伍。

　　老年医学科凭借协和医院的综合实力，与多学科合作，组建了老年医学多学科整合团队，还与外科及骨科联合，开展老年患者围手术期的管理；将医疗工作前移，设立老年人查体项目和功能评估，并做查体后的咨询和预防干预。老年医学科还与多家下级医院，包括老年专科医院、上门医疗服务机构“青松居家康复护理机构”及养老机构有着合作关系，已经初步进行了老年患者的双向转诊、会诊、调查等工作。协和医院老年医学组已成为国内为数不多的按照现代老年医学模式运作、面对普通百姓的、集模式研究与教学并举的科室。

　　关于青松居家康复护理机构

　　青松居家康复护理机构成立于2004年，是中国第一家将医院康复、护理、保健、预防延伸到家庭为病后术后康复期人群提供专业化和规范化的专业机构。青松在研究学习世界诸多发达国家成熟居家护理服务体系的基础上，总结国际经验，立足于中国国情，进行了本地化服务模式创新，并与医疗机构在长期合作中总结了一套成熟、完善的双向转诊制度。

　　青松机构是中国老年学学会居家护理康复实验基地，其康复护理团队全部以医生、护士、康复师为主，并且实行员工制管理。到2013年9月，青松北京、上海两地陆续建立了数百个服务站点，拥有近2000名专业康复护理师，为约13万个患者及其家庭提供了居家护理康复专业服务。

　　关于更多青松的信息， 欢迎访问： www.pinetree.com.cn

　　太阳宫医院

　　是朝阳区卫生局所属一级甲等综合性医院，是大病统筹和医疗保险定点医疗机构，承担着太阳宫、香河园地区，居民的医疗、预防、保健、康复、健康教育等卫生服务任务。医院设有中医科、西医内、外、妇、儿、等科室。临床医技科室有检验、放射、心电图、B-超、动态心电监护、等。并且有专门针对社区的全科医生和家庭医生。

　　太阳宫医院的社区医疗服务站设在香河园社区，该社区是北京市为数不多的、集医护照料与养老服务于一体的试点社区，社区内总人口约65000人，老年人口占23%，空巢老人多，多为经济条件一般的普通居民。社区内除了设有社区医疗服务站，有青松护理负责的老年人日间照料中心，还专门针对社区内的空巢老年人设有24小时开通的老年人呼叫及服务系统。社区街道办定期组织志愿者服务团队“叶如陵”团队，为老年人服务。