三方谈医生被砍：既要维权，也要反思

　　“为了维稳压制声音，于医院失人心，对行业不利医生存留。事后的总结和反思也就不深刻。”

　　“没有媒体的自由发言、充分竞争，医患关系会更严重。”

　　“医疗资源配置集中在三甲医院，沟通的条件都没有。而医患之间恰恰最需要沟通的耐心和艺术。”

　　“要让医生对个人行为负责，放开医生自由执业，让收入和地位建立在服务质量上。”

　　在伤医案中医生是弱者，但在普通民众面前医生绝不是弱者。绝大多数平民百姓在医生面前都是毕恭毕敬的。所有责任都归咎于患者，民众不会服气。

　　受访人

　　张强 自由执业医师

　　李惠娟 医事律师，中国医师协会医疗风险管理专业委员会常委

　　朱恒鹏 中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任

　　医生与患者，原本最应相互依赖，何以信任瓦解，甚至水火不容？学者、医生和律师，从各自角度剖析他们眼中的问题，并提出对策。

　　学者朱恒鹏多年以来持续关注医改和医疗市场化议题；医生张强曾在公立医院从业20年，2012年成为第一批走出体制的自由执业医生；律师李惠娟从事医疗法律事务17年，代理了2012年发生的5起刺医事件中包括哈医大王浩案中的4起。

　　医患矛盾何以激化

　　南方周末：医患纠纷从什么时候开始增多，经过了怎样的发展过程？

　　李惠娟：就我个人的小样本观察，医疗案件接触最多是在2002年以后。这和当年出台两个重要的关于医疗纠纷的文件有直接关系：一个是2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过；另一个是当年9月出台的《医疗事故处理条例》。

　　这些文件的出台，改善了患者在医疗纠纷中的弱势地位，对社会公平、对医患对等是有进步的。但也带来一些新的问题。比如举证责任倒置，直接导致医务人员为了不自证清白而进行过度医疗。这些问题在中国社会转型的特殊时期，矛盾就慢慢泛化了。

　　我大概梳理了一下这11年来中国的医患矛盾发展的走向：

　　2002年开始，医患纠纷双方都对新的规则抱有希望，还是理性的多。案件数量多了，赔偿额也增加，但医打、医闹还比较少。且主要在民事范畴和行政范畴。法律基础还是存在的。

　　2005年后，性质开始恶化，流血事件增多，医闹逐步出现和壮大，影响越来越大，全国各级各类大小医院都有。所有能用的手段，黑社会的参与，绑架劫持院长，都发生了。

　　从2009年左右开始到现在，流血事件逐步升级。北京市卫生局曾发布一个数据，2008年到2009年就有500个医生受伤。差不多是20天一个周期，几乎不间断。2013年开始更是一周就增加一起。哈医大的王浩（2012年3月23日）被砍后，仅仅20天就发生了北京两家医院的医生同一天被砍的事件。医疗行业的恐慌形成。

　　张强：近十年医患矛盾加剧甚至逐渐暴力化，原因是多方面的：医生劳动价格远滞后于物价的增长，以药养医大行其道，毁坏了医疗界的公众形象，严重影响了老百姓对医疗的信任度；医疗总费用的增长，老百姓治病压力上升，尤其对于弱势自费人群。对治疗的期望值也自然很高，因为并发症带来的是更多的医疗费用；医疗纠纷缺乏有效、高效的解决渠道和法律支持，病人往往投诉无门；医院管理层息事宁人的处理纠纷方式，助长了医闹气氛；政府包庇下的公立医院本身的内部矛盾和问题日益突出，医生服务病人的内在动力受到打压。

　　维稳限制了反思

　　南方周末：地方政府处理方式与医患矛盾是否有关系？

　　李惠娟：不仅有关系，而且有直接的关系。我接触的案件，地方政府和卫生主管部门在处理上，为了维稳，确实有大事化小、小事化了的心态。一些医生出来接受采访甚至都是冒了风险的，参加追悼会都是控制到人的防止消息传播。

　　如果行业发声，让媒体充分传播信息，让大家了解杀一个医生不能解决问题，这种极端的打杀会减少。

　　为了维稳压制声音，于医院来讲，是失人心的，对行业来讲，不利于医生的存留。而且，事后的总结和反思力度也就没有那么多和深刻了。

　　南方周末：与以往不同的是，这次温岭医生群体集体发声，对地方维稳的手法等表达了不满。

　　朱恒鹏：一味捂盖子，是医患矛盾激化的重要原因。信息公开才是能真正维稳的最根本手段。医患矛盾发生，尽快公开信息，不隐瞒，不包庇。怎么能让医疗主管机关做到这一点？这就涉及另一个医改的关键问题，就是医疗主管机构的管办分开，医疗主管机构不管院长的乌纱帽，不管医生编制，不管医院投入，作为独立第三方来处理类似事件。

　　当然医生群体除了要站出来说话，表达利益诉求，也应反省业内自身有何做得不妥、做得不到位的地方，只有真正触及根本的自我批评和自我反省才能真正获得大家的信任。不要认为光说好话，医患关系就好了。

　　南方周末：你怎么看媒体在医患矛盾中的作用？

　　李惠娟：媒体的参与和报道，对一些司法案件的推动有积极的作用。但确实有一些不实报道，甚至一些恶意的歪曲报道，对公众对这个行业的认知，产生了误导，不仅没有弥合分裂，反而使误解加剧。

　　朱恒鹏：目前医患关系的恶化中，有没有媒体的推波助澜？肯定是有的。医生们要求媒体和公众充分理解医学的局限性，这是对的，要求一定不能出现任何失误是不公平的。

　　医生也应该理解媒体的局限性。时效性要求，对医学知识不够专业，被拒绝采访而导致消息来源的有效性等，都导致了媒体报道的局限性。没有媒体的自由发言，没有媒体间的充分竞争，所谓的医患矛盾其实会更严重。

　　医生变成弱者了？

　　南方周末：几起影响比较大的刺医事件，行刺者大多出身贫寒，或家境普通，文化水平不高。是不是患者的沟通理解能力也是矛盾升级的一个原因？

　　张强：是的。弱势人群看病有以下特点：病情往往拖延到严重程度，因此治疗效果较差，并发症也容易较多，导致费用增加；对治疗效果的期望值比一般人更高；倾向于选择低价、低成本医疗，往往带来的是粗糙医疗。沟通能力缺乏、社会不公平待遇、内心自卑等，也是原因。

　　对于弱势人群，医生从社会、经济、心理方面都要考量，制定适合个体的治疗方案。而恰恰公立大医院病人爆满，医生和患者的沟通机会很少。而且长此以往，医生也会逐渐丧失沟通的能力和理念。有些治疗似乎是符合医学原理，但是恰恰违背了社会心理医学模式。假如病人缺乏后续的用药支付能力，给病人做支架治疗，结果会如何呢？倾家荡产，波及全家。态度是一方面，行医理念是更重要的一面。

　　南方周末：编剧六六在她卧底医院半年后的一篇文章中，引用一家医院负责解决医疗纠纷的主任的观点称，医患矛盾60％以上都是医生有问题。你怎么看？

　　张强：我在公立医院二十多年才有些认识，卧底半年是很难了解公立医院的真实状况的。但是至少六六看到了一个现象：医患沟通不畅是医患矛盾的重要原因。但是其背后还有更根源性的问题：医生有过失而病人不知晓的呢？既然医生沟通不畅普遍且持续，医院管理是否有其责任？每几分钟就打发一个病人的就医模式，是否反映了我们的医疗体系存在问题？

　　李惠娟：医患矛盾确实与医生的素养等有关系。但为什么医生的素养这样？状态如此？这就又回到体制上了。如果一两个医生这样，是医生个人的问题，但如果成为一种普遍性的问题，就不是简单的一个医生的医德问题了。

　　在目前的医疗资源配置集中在三甲医院的背景下，医生沟通的条件都没有，更不可能有高水平的沟通。而医患之间恰恰又是最需要沟通的耐心和艺术的。谁让医生没有时间来沟通呢？谁让患者非得跑到大医院，而社区医院不被信任呢？好医生能不能变得更好，坏医生能不能变得不坏，这个杠杆在哪里？这些都不是堵能解决的问题。

　　南方周末：从舆论一边倒地同情“弱势患者”，到医生群体表达委屈和抗议，医患双方的强弱关系变了？

　　朱恒鹏：在医患中，患者是天然劣势的，现在我们的医生对这个问题客观上认识不足。

　　尽管在伤医杀医中医生认为自己是弱者，但在普通民众面前医生绝不是弱者。不排除有和大夫耍横的莽夫和泼妇，但绝大多数平民百姓在医生面前都是毕恭毕敬的：细声细语乃至怯生生的问话，站着也俯首弯腰，坐下也只坐半个屁股，肯定是医生们常见到的患者形象。

　　把所有责任都归咎于施暴者，医院医生毫无公开的反思，更无对沦落到绝路的施暴者的哪怕一丝同情，施暴者不服，许许多多普普通通的民众也不会服气。

　　解放医生，让医生纯粹行医

　　南方周末：医患双方本应最有信任度，为何却最缺乏信任？

　　张强：我相信每一位病人和医生都是期待这种信任关系的。但是，当医生的收入和地位与个人行医行为无法密切相关时，当病人求医只认医院而不认医生时，这种信任就很脆弱。信任关系是需要用心和付出的，如同夫妻关系。而目前的公立医院的状况几乎剥夺了这种机会。医生疲于应付各种检查、科研和论文。真正用心在看病的医生，容易被边缘化。另一方面，社会信任度普遍下降的外部环境下，医疗同样不能独善其身。

　　南方周末：如果一个两个是医生的问题，那么三个四个大多数医生都是这种状态，原因是什么？

　　朱恒鹏：我们现在的医疗体制的确存在问题，没问题就不会有医改。问题至少有几条：

　　定价体制扭曲。给病人看个病，挂号费才5块钱。对于医生来说，不过度检查不过度用药没法活，医院也是如此。而患者则会认为，钱花得不明不白，开始敌意地看待各种检查开药。医生也感觉到了这种不信任，为了防止纠纷就要过度检查。彼此不信任就会彼此防范，带来恶性循环。

　　另一个问题是医疗资源配置过度向高端集中。不得不到三甲医院看病，医生确实也很累。这种不合理错配，是公立主导体制的必然特征和结果。行政分等级决定医生的报酬、科研和其他资源，造成医生都往三甲医院流动。如果我们让好大夫到社区去，和患者建立长期关系，医患关系慢慢就改善了。

　　我们现在非要公立主导，连社区都是公立的。医生到了社区，有了事业编制，收支两条线，财政保证发工资，不犯错误就开除不了，医生有什么动力好好干？好，又搞了绩效工资。由谁来考核呢？卫生局长，医院院长，不是患者。公立体制也希望建立由医生的医疗水平、服务来确定医生收入水平的机制，但政府给医院拨款发工资，不可能由患者来做评判，真正的市场关系建立不起来。

　　南方周末：如果说有药方，怎么入手？

　　朱恒鹏：声誉机制是形成良好医患关系的基础。一定要让医生对个人行为负责，因此要放开医生自由执业。

　　医生这个职业，由于严重信息不对称的职业本性，最好的执业安排是自由执业制度，惟如此，方可形成有效的医生声誉机制和优胜劣汰制度，干好干坏的声誉完全归于医生自身，成功的收益和失败的风险完全由医生自担。惟如此，人们才会相信，医生会认真行医、谨慎行医。

　　医生这个行业事实上不需要成为政府雇员，它和律师一样，完全能够自营职业，在美国、加拿大、日本，包括台湾地区，医生都是私营为主，自由执业的。如果按照英文，医生这个职业在欧美应该成为self-employed，自我雇用。即便是实行公费医疗的英国，医生也是独立执业的，是政府购买我的服务。

　　现在总有一些人说很困难，但也没有那么难，关键是政策制定者的出发点不能是方便医院院长好管人，要为全社会的最优福祉考虑。

　　南方周末：私立医院医患纠纷就少么？医生自由执业后的医患矛盾若产生，是由院方负责还是医生自己负责？还是保险负责？

　　张强：整体上来讲，私立医院和公立医院同样会面临医疗暴力。但是，据我半年多的体制外执业，观察到国际化程度较高的医院，医疗暴力几乎很难发生。原因有几点：1.病人层次较高，无论从经济上还是受教育程度上；2.每位病人有多达30分钟的就诊时间；3.预防医疗暴力的预警和处置系统完善。4.医生普遍不受太多非医疗因素的影响，看重自己的行医品牌。

　　很多体制内的医生会认为，这个没有可复制性。实际上，公立医院的改革就是这个方向：三级转诊，分流三甲医院大量的普通病人；重视员工安全保护和纠纷处理机制；解放医生，让医生纯粹行医，收入和地位建立在良好的服务质量上。

　　没有反思的维权，只会增加医患之间的鸿沟，期待国家的医疗改革能够为医患关系的修复带来新的机会。