疼痛时不要忽略“神经病理性疼痛”

　　病例：71岁的王女士反复尿频尿急尿痛5年余。早晨起床疼痛不明显，做一些家务尤其从事重家务后，会阴区疼痛便会逐渐加重，严重时会阴区的异物感甚至影响行走。此外，还有尿频尿急尿痛，疼痛剧烈时甚至出现排尿困难。然而，越是排尿困难越是疼痛，越是尿道口刺痛小便越难解出，这种恶性循环把王女士折磨得痛苦不堪。王女士曾到妇科、泌尿外科、肾脏内科求诊。为了查明病因，做了妇科、泌尿科几乎所有的检查，均未发现任何异常。盆腔增强CT膀胱镜、尿道镜检查也未发现任何病变。找不出确切的病因，各专科除了对症处理，只能给予一些镇痛药物，但是困扰王女士的疼痛依旧，几乎到了投医无门的窘境。

　　就在她第二次膀胱镜尿道镜检查仍未发现异常的情况下，泌尿科医生怀疑她可能是神经病理性疼痛建议其到疼痛科就诊。

　　上海交通大学附属第六人民医院疼痛科主任杜冬萍接诊时，王女士对疼痛的描述是有时在尿道、有时在阴道、有时又在下腹部很深的部位，发作时象放电样的疼痛她描述为揪起来、然后散开来的剧烈疼痛。王女士对疼痛的这种描述是医学上典型的神经病理性疼痛表现，在给予其神经营养药物后，王女士曾出现4天疼痛缓解特别明显的现象，这对神经病理性疼痛的诊断提供了依据。

　　针对王女士患病的疼痛特点，根据患者会阴区以及盆腔脏器疼痛部位的神经支配特点，去寻找可能神经受损或者受刺激的部位。在盆腔包括小腹部CT增强扫瞄等检查均未发现任何病变的前提下，把可能的神经损伤部位移到了更靠中枢部位椎管内 ，最后骶椎的核磁共振（MRI）检查显示其骶管内有一骶管囊肿，巨大的囊肿已经造成了骨质破坏。

　　盆腔脏器都受骶神经支配，因此巨大的骶管囊肿很可能压迫骶丛神经，造成骶神经某伊布为受损，造成其支配的阴道某个部位、尿道某个部位、会阴区的某个部位反复阵发性疼痛，疼痛的性质也和神经病理性疼痛相吻合。因患者主诉每次发作都和一次较繁重的家务劳动有关，这可能和此时骶管囊肿压力增高有关。因此初步考虑是巨大的骶管囊肿压迫骶神经是王女士产生疼痛症状的病因。

　　骶管囊肿是常见椎管内结构异常，多为先天的，也有部分是后天获得的。囊肿的形成初期与蛛网膜下腔相通，脑脊液随着动脉搏动进入，最终由于流出不畅或因直立情况下液体静水压增加而逐渐扩大。大部分骶管囊肿患者没有任何症状，但在有的人会压迫骶椎内骶神经而出现支配区域的不适和疼痛等症状。

　　上海交通大学附属第六人民医院疼痛科主任杜冬萍介绍，神经病理性疼痛是神经系统损伤或者功能异常所引起的疼痛，疼痛往往是那种自发性的、烧灼样的或者电击样的疼痛。常见的神经病理性疼痛除了象王女士这样病因者，还有带状疱疹神经痛——因为疱疹病毒破坏了神经引起疼痛；截肢以后的残肢痛和幻肢痛——截肢时神经残端异常愈合导致剧烈的疼痛等等。有些神经病理性疼痛的患者能够找到神经损伤的病因，还有些尽管表现非常典型，但就是找不出确切的病因，这就给治疗带来很大困难。

　　对于已经有骶管囊肿的人要尽可能避免剧烈的体力劳动，这样可以适当避免骶管囊肿的压力增大而不大扩大，压迫周围神经甚至破坏骶骨。一旦明确一些会阴区的神经病理性疼痛是椎管囊肿引起，首先可以采用保守治疗，一来减轻囊肿对周围神经的压迫，二来使的受损的神经尽早的恢复，消除疼痛，大部分患者的疼痛可以通过保守治疗得到很好的缓解。保守治疗无效，便可以采用手术治疗，解除囊肿对骶神经的压迫。

　　象王女士这样的疼痛病例在临床工作中经常遇到，有些中老年人尤其是中老年妇女，可能会出现反复尿频尿急尿痛，有的还可伴有会阴区刺痛、会阴区异物感而影响了日常生活起居。因此，对于反复会阴区刺痛、异物感、尿频尿急尿痛甚至排尿困难的患者，在妇科、泌尿科找不到任何病因的情况下，应该考虑支配这些区域的神经系统是否出现问题，导致顽固的神经病理性疼痛。（通讯员：顾海鹰）