4种方式骗医保 如何才能堵住医保漏洞？

　　一家省级专科医院骗取医保金竟达2400多万元，全院多科室参与。2月25日，海南省安宁医院及其原院长符永健涉嫌合同诈骗案，在海口市中级人民法院开庭审理，公布的案情令人震惊。医保金本是救命钱，这些年却成了“唐僧肉”，医院、医生甚至老百姓，都想方设法钻政策空子“骗保”。堵住医保漏洞刻不容缓。

　　4种方式骗医保

　　2月25日，海南省安宁医院及其原院长符永健涉嫌合同诈骗案开庭审理。自2008年以来，该院某些科室用虚增请假病人、安排“挂床住院”等方式“创收”，套取医保金2400多万元。

　　“这家医院在5年时间里，骗取如此巨额的医保基金，实在触目惊心！”重庆市医疗保险研究会秘书长郑文杰告诉记者，虽然巨额骗保属个案，但他们在工作中发现并查处了不少骗保案件。他说，骗保大致分为以下4种方式：

　　一是故意制造虚假费用。医院或中介把老百姓的医保卡拿走，然后虚构住院流程，骗保后，返给持卡人一部分“配合费”；二是挂床住院。即患者办理住院手续后，实际并未入住病房，但仍由医保支付费用，海南省安宁医院采用的就是这种做法；三是重复计费。比如重复多次开药、增加治疗项目等；四是项目替换。即将非医保基金支付范围的药品、诊疗项目替换成医保基金可支付的项目，如开出的保健品、日用品，记录的却是药品，这在一些定点药房比较多见。

　　此外，记者了解到，个别医生怂恿参保人买药后再以低价卖出；设有医保起付线的城市，患者年底突击开药等骗保行为也不少。相对来说，基层及盈利性医疗机构骗保行为较严重。

　　医保漏洞出在哪

　　按理说，医保报销要有病历、处方单、收费单等资料，还要经社保机构的报销申请，这么多环节，为何仍管不住骗保行为？

　　首先，对医疗机构的监管难度较大。郑文杰说，我国正式启动医保的时间才十来年，早期的管理重点在让更多人拥有医保上，对监管有所疏忽，目前正从粗放型向精细化过渡。“对医疗机构的监管是重点也是难点。”郑文杰指出，如果医保中心怀疑某医院存在骗保行为，往往“盘库”审查，即核查医院某些药品的进货量、出货量、库存量是否对等。但实际操作时，这需要大量的时间和人力。

　　其次，医保监管水平有待提高。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说，医保中心管出钱，医院管花钱，这两个机构如果协调不好，就易出问题。眼下，我国医改还在艰难推进中，按国家卫计委领导的说法，公立医院获得财政补贴只有8%~10%，医院要想生存和发展得靠自己挣钱，这也导致部分医院为利益套取医保金。

　　再次，医保支付方式多样。复旦大学公共卫生学院卫生经济教授胡善联说，从宏观上讲，城镇居民医保、城镇职工医保、新型农村合作医疗这3种医保体系尚无统一的医保监管制度。我国医保支付有住院按床日付费、总额付费、按病种付费等多种方式，这也加大了管理难度，给医疗机构可乘之机。

　　监管要多管齐下

　　在郑文杰看来，骗保行为是对医保基金的浪费。医保金本就有限，作为百姓看病的“尚方宝剑”，应真正用在刀刃上，发挥最大的保障作用。即便有些人觉得是小事的年底突击开药，也可能损害其他参保人的利益。

　　仇雨临说，要想真正堵住医保基金管理上的漏洞，一定要多管齐下。首先，政府对医院的收入要有通盘考虑，并加大力度建立健全补偿机制，别让医院为了生计想歪点子；其次，医保部门要加强对医院的监管，通过信息化手段对医院进行实时监控；第三是加大处罚力度，提高违法成本，不仅取消医院定点资格，追缴侵吞的医保基金，同时还要对涉事人员追究法律责任。而归根结底，还是要深化医改。

　　三位专家都提出，眼下，更重要的是要加强监管力度并细化监管，医生的行为也是如此。“从几毛钱的注射器到几万元的心脏支架，谁开出去的，怎么开的，都要清楚。”郑文杰指出，建立医保网上监控系统可以监控医生用药，专业人员一看就清楚是否乱用药、违规用药，一旦发现就应根据情节轻重处罚。老百姓也要有更强的自觉意识，不为一己私利，去骗取医保基金。