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陈燕文:糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物

2014-05-05北京大学人民医院陈燕文
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核心提示:临床常用治疗哮喘的药物包括糖皮质激素类、β2受体激动剂类、茶碱类、抗胆碱类、抗白三烯类、抗过敏类及中药等,目前认为糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物,具有抗变态反应炎症的作用。

  临床常用治疗哮喘的药物包括糖皮质激素类、β2受体激动剂类、茶碱类、抗胆碱类、抗白三烯类、抗过敏类及中药等。

  一、糖皮质激素

  目前认为糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物,具有抗变态反应炎症的作用。其主要的作用机理包括干扰花生四烯酸代谢;抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化;减少微血管渗漏;增加细胞膜上β2受体的合成等等。糖皮质激素有以下三种给药途径:吸入给药,口服给药,静脉给药。

  1.吸入给药:通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量少;少量通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身不良反应少。常见的不良反应为局限在口咽部,包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染,因而吸药后应及时用清水含漱口咽部。如选用干粉吸入剂或在定量气雾剂装置上加用储雾罐可以减少上述不良反应。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。

  (1) 定量气雾剂:目前常用包括二丙酸倍氯米松气雾剂、布地奈德气雾剂、丙酸氟替卡松气雾剂等。

  (2)干粉吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂需连续、规律地吸入1周后方能奏效。

  (3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合要求不高、起效较快,适用于哮喘急性发作时治疗。

  2.口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,每日或隔日清晨顿服给药,可减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg/日。

  3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。可短期(3~5天)内停药,如有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

  二、β2受体激动剂

  通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面β2受体,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒、介质释放、增加气道上皮纤毛摆动、降低微血管通透性等,从而缓解哮喘症状。

  此类药物可分为短效(作用维持4-6h)和长效(维持12h)两类。后者又可分为迅速起效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。

  1.短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

  (1)吸入给药:吸入短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松驰气道平滑肌作用强,约10-15分钟内起效,疗效可维持4-6小时,是缓解轻~中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100~200ug或特布他林250-500ug,必要时每20分钟重复1次,1小时后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需、间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜用量过大,否则易引起骨骼肌震颤、心律失常、低血钾等严重不良反应。压力定量手控气雾剂和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液经雾化吸入适用于中~重度哮喘发作。

  (2)口服:有沙丁胺醇、特布他林片等,服药后约15~30分钟起效,疗效维持4~6小时。用法:沙丁胺醇片2~4mg,特布他林1.25~2.5mg,每天3次。不良反应为心悸、骨骼肌震颤等,比吸入给药时明显。长期、单一应用β2受体激动剂可出现临床耐药现象。

  (3)注射:虽然平喘作用较为迅速,因全身不良反应严重,发生率高,目前较少使用。

  2.长效β2受体激动剂:具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性,舒张气道平滑肌作用可维持12小时以上。

  (1)沙美特罗:给药后30分钟起效,平喘作用维持12小时以上。吸入每次剂量50ug,每天2次吸入。

  (2)福莫特罗:给药后3~5分钟起效,平喘作用维持8~12小时以上。吸入每次剂量4.5~9ug,每天2次吸入。

  吸入长效β2受体激动剂适用于支气管哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

  联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘,两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,适合中~重度持续哮喘患者的长期治疗。目前糖皮质激素和长效β2受体体激动剂的复合吸入剂有舒利迭和信必可。

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