全民医保如何完善？人社部原副部长用故事解答

　　中国医疗保险制度改革之舟从“两江”起锚，乘风破浪、风雨兼程，驶过整整20年了。语云，“不知有汉，何论魏晋”。“没有历史，未来将是野蛮的”。同样，不了解中国医保改革的历史沿革，观念与行动往往是臆造的和盲目的。为了不忘昔日创业之艰辛，珍视今日来之不易的改革成果，不辱肩负的历史使命，为了把党的十八届三中全会《决定》关于建立更加公平可持续的社会保障制度的要求贯彻落实好，使初步建立起来的全民医保制度臻于完善、成熟、定型，回望20年改革历程、弘扬“两江精神”，是十分必要且具有重大现实意义的。

　　（一）

　　共和国成立之初建立的公费、劳保医疗制度，为支持我国社会主义建设，为保障职工的身体健康，发挥过重要作用。但由于这个制度以用人单位为载体，保障范围较小，以福利保障为特征等“先天性缺陷”，运行中弊端日益凸显，保障不力与浪费严重并存，已经到了捉襟见肘、难以为继的地步。特别是以市场化为取向的经济体制改革不断深入，使其赖以生存的计划经济体制和企业制度不复存在，改革传统的企业（单位）医疗保障制度，建立社会医疗保险制度，就成为历史的必然趋势。

　　（二）

　　包括医疗保险在内的社会保障制度，是现代国家一项基本而重要的经济社会制度，但各国的制度模式又不尽一致。我国应该建立什么样的医疗保险制度？具体的改革路径和实现形式是什么？时人不甚了了，多感茫然。没有现成的模式可搬，没有成功的经验可循。只能立足国情，在实践中进行探索。先行试点、总结经验、探索规律、循序推进、完善政策，是我们的基本方法和优良传统，是破解难题的中国智慧、中国功夫，无疑是推进中国医疗保险制度改革唯一正确的历史选择。于是，1994年国务院决定在江苏省的镇江市和江西省的九江市开展职工医疗保险改革试点（俗称“两江试点”）。由国务院领导同志亲自挂帅，国家体改委牵头，卫生部、财政部、劳动部等部门共同组织实施。

　　经过两年的试点探索，大家对建立职工基本医疗保险制度的指导思想、基本原则、制度框架、筹资渠道及标准、保障范围与水平、经办管理等基本问题，逐步形成共识。在对“两江试点”基本认可的基础上，1996年又在全国各省选择1~2个城市再试点。经过两年多的“扩大试点”，1998年底国务院正式出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（即国发[1998]44号文），在全国普遍建立城镇职工基本医疗保险制度。

　　在“两江试点”及扩大试点的过程中，国务院领导同志带领相关部门的负责同志多次到“两江”及其他试点城市调查研究，解决问题、总结经验、指导工作。试点的过程就是探索路径、寻找办法的过程，就是“摸着石头过河”的过程，就是在实践中认识把握医疗保险客观规律的过程。试点的最大意义，就在于通过实践初步找到了一条符合中国国情、具有中国特色的医保之路和制度模式。正是“两江试点”和扩大试点，为国务院制定《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》奠定了实践基础，提供了理论依据。尽管试点中的一些具体做法没有完全在《决定》中采纳体现，但试点总体的实证意义和数据支持对《决定》的形成乃至医保改革的有序推进和健康发展都是十分重要且不可或缺的。有个别“时尚”论者牛气冲天地贬抑“中国医保改革缺乏顶层设计”。须知，国务院的《决定》（即国发[1998]44号文）就是开启我国医保改革之路最好的、最具中国特色、中国智慧的顶层设计，是在“摸石头”的基础上进行顶层设计的时代杰作和光辉典范。那些食洋不化的“洋倒爷”和脱离实际的“象牙塔居士”们所言的“顶层设计”是难以望其项背的。正是在国务院《决定》的指引下，中国医保改革全面启动、全力推进。嗣后，在实践中又逐步提炼形成了“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”的基本方针，由是开启了全民医保制度建设的新纪元。

　　（三）

　　“两江试点”所探索的中国医保改革路径和制度模式，不仅为国务院的科学决策作出了重大的历史贡献，而且为推进中国医保制度改革提供了强大的精神动力——具有时代意义和中国气魄的“两江精神”——20年来一直激励鼓舞着广大医保人孜孜以求、无怨无悔地投身于中国医保大业的伟大洪流。什么是“两江精神”？作为有幸亲自参与“两江试点”的老医保人，在与当年镇江、九江市委市政府领导和相关部门负责同志相处中的体悟是，“两江精神”具有鲜明的时代特征和丰富的内涵。就其最核心最具时代意义的要旨而言，就是锐意改革、勇于探索、大胆实践的精神；就是敢于“第一个吃螃蟹”、敢于“摸着石头过河”的精神；就是“敢为天下先、成功不必在我、甘当铺路石”的精神；就是坚忍不拔、不折不挠地探索路径、总结经验、深化认识、发现规律、完善政策、推进改革的精神，等等。概括地讲，就是改革开放的总设计师邓小平先生所教诲的，改革的胆子要大一点，步子要快一点，要大胆地试、大胆地闯，对的就坚持，不足的就补上，错了纠正过来就是了。一句话，就是具有时代意义和中国智慧的改革精神。

　　“两江精神”不仅对推动中国医保制度改革产生过巨大的激励和推动作用，功不可没，对中国医保和医保人弥足珍贵；在今天仍闪烁着耀眼的光芒——与当前全面深化改革、完善全民医保、建立更加公平可持续的全民医保制度所需要的进取意识、机遇意识、责任意识和敢于啃“硬骨头”、敢于“涉险滩”的精神是完全一致和相贯通的。

　　（四）

　　榜样的力量是无穷的。正是因为有了“两江试点”、有了“两江精神”，中国医保改革就有了底气，中国医保人就更加具有改革的勇气、创新的锐气和不懈奋斗的朝气。

　　改革成就伟业，实践创造辉煌。中国办法、中国智慧催生中国速度。20年时间，在历史长河中不过是短暂的一瞬。然而就在这20年里，中国在普遍建立起城镇职工基本医疗保险制度的基础上，又相继建立了新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度以及重特大疾病保障和救助制度，等等。医保制度从无到有，保障范围从窄到宽，保障水平从低到高，参保总人数超过13亿人，参保率在95%以上。基本实现了城乡全覆盖，应保尽保。一个以基本医疗保险为主体，多层次医疗保险为补充的全民医疗保障制度在世界最大的发展中国家初步建立，圆了国人“病有所医”的千年梦想，实现了历史性的伟大跨越。国人额手称赞，世界瞩目惊羡，国际社会保障协会称之为实践创新的成功典范，并授予“实践创新大奖”。

　　全民医保制度的初步建立，只是阶段性的成果。我们有理由为之自豪，而没有理由为之自满。我们应该清醒地认识到，成就之中有缺陷，辉煌背后存隐忧。其中最突出的缺陷和隐忧是：第一，“板块式”梯次推进方式的局限性，使得制度的统一性较差，各个保险项目之间标准不统一、政策不衔接、待遇不平衡；管理体制不顺，管理成本高、效率低下，资源浪费，保障绩效不理想；第二，机制建设，特别是筹资机制、分担机制、待遇调整机制等基础性、根本性机制建设严重滞后，行政权力过度介入，增加不少主观性与不确定性，强化了泛福利化倾向，使制度稳健运行和可持续发展的压力和风险增大；第三，“三医联动”的格局尚未形成，使得医保改革的成效受损，医保的基础性作用难以充分发挥；第四，医保的法律法规体系尚不完备，未能实现依法参保、依法施保，参保者的合法权益还缺少法律法规的有效保障；第五，管理经办方式和能力不适应制度发展和群众需要，未能实现依法治理和治理体系、治理能力现代化；第五，多层次保障项目发展缓慢，加大了“保基本”的压力，拖累了基本医疗保险制度，等等。总之，医保制度的公平性、强制性、规范性、适度性、可及性、便捷性和可持续性等，这些现代社会保障制度的本质属性和基本特征，都还存在程度不同的不足，距离我们所追求的完善、成熟、定型的全民医疗保险制度的目标，还有不小的差距，还有很长的路要走。正如古人所云：“士不可以不弘毅，任重而道远”。

　　（五）

　　完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医疗保障制度，是贯彻落实党的十八届三中全会《决定》的具体行动和核心任务，也是促进社会公平正义、增进人民福祉这一社会保障首要功能的必然要求。

　　完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医疗保障制度，要牢牢把握“更加公平可持续”这两个核心要义，以让人民群众得到更公平更可靠的基本医疗保障为出发点和落脚点。

　　完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度，应以巩固坚守为基、以改革创新为道，以问题为导向。巩固来之不易的改革成果，坚守医保“三基”（即基本原理、基本规律、基本方针），坚守基本制度“保基本”的功能底线不动摇、不懈怠、不折腾。坚守需要有定力和恒心，守得住才能行得远。否则，“一步向前一步错，几分用力几分差”。更加公平可持续的全民医保制度是一个与时俱进的开放体系，只有不断进行体制创新、机制创新、管理创新，才能不断激发和增进制度运行的生机和活力。以问题为导向，既是深化改革的原则，又是方法论，就是要时刻注意倾听时代的声音，了解人民群众的需求，使改革举措更具有针对性和实效性。完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度，是一项浩繁的社会系统工程，也是一项长期的战略任务。是一个攻坚克难、深水前行的过程。要着力解决影响公平可持续的体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。改革的艰难程度和敏感程度、遭遇的干扰和阻力并不比20年前小，甚至更敏感、更复杂、更尖锐。特别是陈旧观念的束缚和利益固化的藩篱，还像幽灵一样在我们的身边游荡，时隐时现，或明或暗地干扰着改革者的决心和信心，影响着改革举措和路径，冲击着基本制度，不但使得一些长期从事医保改革的仁人志士感到困惑，而且使诸多领域和环节的改革举步维艰，或者在原地踏步，甚至向旧体制回归。实践一再证明，全面深化医改，完善全民医保制度——无论是整合城乡居民基本医保，理顺医保管理体制，还是建立重特大疾病保障和救助机制、改革支付制度、创新管理方式、提高管理效能等——都需要有敢于啃硬骨头、涉险滩的决心和勇气，都需要弘扬“两江精神”。否则，就难以做到深水前行，甚至可能“一篙松劲退千寻”。

　　国学大师王国维先生论做学问的三重境界的精辟比喻：“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望断天涯路”；“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”；“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”，已成时贤经常引用的箴言隽语。窃以为，进行中国医疗保险制度改革与建设，同样也有三重境界：“两江试点”阶段，当属第一重境界，既有“独上高楼”的勇气，又有“望断天涯路”的不懈探索和追求。“两江试点”以降，就总体而言处于第二重境界，医保人为了求医保客观规律之真，务国人身体健康之实，殚精竭虑、呕心沥血、不懈奋斗，哪管“衣带渐宽”“人憔悴”，真可谓无私奉献，无怨无悔。何时抵达第三重境界呢？我想，只要我们不折不扣地贯彻落实党的十八届三中全会《决定》精神，大力弘扬“两江精神”，坚守医保“三基”不动摇，坚持改革创新不停步，最终必然会在“灯火阑珊处”发现“那人”——即基本医保的客观规律，建立起更加公平可持续的全民医保制度，让人民群众得到更可靠的基本医疗保障。

　　（六）

　　在完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度这个波澜壮阔的伟大征程中，既需要指南又需要智慧，既需要经验又需要勇气。党的十八届三中全会《决定》既是行动指南，又是政治智慧。20年的实践探索取得的巨大成就，积累的丰富经验，是我们宝贵的财富，如磐的阵地。现在的关键在于我们应以一种什么样的精神状态，按照三中全会描绘的“路线图”和“时间表”忠信之、践行之、笃进之。其关键又在于，是否具有进取意识、机遇意识和责任意识。有了这三种意识，就会有一种好的精神状态，就会无坚而不摧、无攻而不克、无往而不胜。这与弘扬“两江精神”是完全一致、完全契合的。

　　遥想当年“两江试点”之峥嵘，审视面临深化改革任务之艰巨，展望全民医保光辉之愿景，诚以为，在完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度的征程中，弘扬“两江精神”，撮其大端，至少有这么四个方面是值得我们大力弘扬的：

　　一是坚持改革的精神。改革开放是我们的基本国策。中国有今天，医保有今天，皆缘于改革，功于改革。在一定意义上说，我们都是靠改革起家、靠改革吃饭的。改革就是解决问题，全面深化改革就是要全面解决不合时宜的体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。问题“倒逼”改革，如果没有改革精神，不坚持改革，让改革停滞不前，是不会有出路的，不仅不可能建立更加公平可持续的全民医保制度，而且业已取得的改革成果也会得而复失。

　　二是勇于实践的精神。中国医保建设最基本的经验、最鲜明的特色就是注重“三实”（即注重实际、注重实践、注重实效），就是改革探索、实践创新，也就是“摸着石头过河”。“摸石头”就是摸路径、摸规律。以“两江”为起点，我们“摸”出了中国特色全民医保的基本制度。完善制度，建立更加公平可持续的全民医保制度，既要有顶层设计，也要继续“摸石头”，因为还有许多未知领域和始料不及的问题。如整合城乡居民医保制度、统一医保管理体制、建立重特大疾病保障、改革支付制度与方式、健全筹资、分担、支付、谈判机制、依法实施医保良好治理，等等。顶层设计只能解决大政方针和基本政策，具体路径和办法还得靠实践探索，特别是基层的实践创新。什么时候也不能轻视实践、离开实践，实践永远是第一位的。

　　三是敢于担当的精神。当年镇江人有句名言，叫做“敢为天下先，甘当铺路石”，十分感人。这就是敢于“第一个吃螃蟹”，就是敢于面对、敢于担当的精神。这种精神来自高度的政治责任感和强烈事业心。如果一个人一切以自己的利益得失为重，是决不会有这种担当精神的。因为担当就意味着责任、意味着风险、意味着付出。在全面深化改革、完善全民医保的今天，最需要的是这种精神，当下最缺少的也是这种精神。明明是已经凸显的问题，甚至看准了的问题，就是欲言又止、举棋不定，个中原因就是怕触犯利益固化的藩篱，怕影响一己之私，而不怕改革部署不落实，不怕国家和人民利益受损失。在这里我要说，只要是共产党人，只要是改革者，就要为国家和人民的利益敢于担当。“看准的就要大胆地干，不干，半点马克思主义也没有。”诚哉斯言！

　　四是“成功不必在我”的精神。举凡试点、改革等新生事物、新兴事业，都是没有现成模式和成功经验可循的新事、大事、难事，成功与失败是相伴而行的，谁也不敢打“保票”只赢不输。有了“成功不必在我”的精神，即使失败了或部分失败了，对全局也是镜鉴，也是财富，虽败犹荣。这一点，“两江”的同志尤为可敬可佩。虽然他们付出了很大的艰辛和代价，虽然试点中某些做法没有在全国采用，但“不入虎穴，焉得虎子”，其启迪镜鉴意义是不可小觑的。在完善医保制度的今天，许多举措也并非一试就灵、一招即成，都只能在实践中比较鉴别，抉择取舍。因此，既要欢迎试“对”，也要允许试“错”。这样，推进改革的各种见解主张才会竞相迸发，完善制度的各种智慧力量才会不断涌流，形成巨大的改革洪流和生动活泼的改革局面。因此，提倡“成功不必在我”的精神是富有现实意义的。

　　总之，“两江精神”具有丰富的内涵，闪烁着时代的光芒，需要我们深度体悟、高度重视、大力弘扬。这样，在完善全民医保，建立更加公平可持续的全民医保制度的征程中，就可以乘风破浪，勇往直前，抵达胜利的彼岸。感于兹，情于兹，谨以一阙《沁园春？忆“两江”》为结，敬祈诸君教正。