抗菌药物如何精细化管理？看瑞金经验

　　抗菌药物怎么管？这个难题令无数相关企业忧心忡忡的同时，也困扰着医院管理者。“史上最严限抗令”，“关于临床抗菌药物应用管理有关问题的通知”，“抗菌药物专项整治”……自2011年起，一轮又一轮的专项整治活动开始在全社会树立“严管抗菌药物”的高压氛围，但每一轮“运动式整治”又伴随着下一轮反弹，如何将抗菌药物管理常态化，从“严管”走向“精细”，推动全院上下积极主动的进行自我管理，提高抗菌药物管理意识？

　　作为抗菌药物精细化管理的佼佼者，瑞金医院在全院领导层的共同努力之下，HAI（医院获得性感染）发生率仅有3%，国内同行多为5%-10%，而国际先进水平也不过5%，处于国际先进水平，与此同时，导管相关感染率、千住院日耐药菌发生率等多项院感指标均保持在较低水准。这一切成果的取得，源自于抗菌药物精细化管理的“瑞金经验”。

　　“建系统赋权限” 抗菌药物从严管从走向精细

　　在“瑞金经验”中，权限管理是一个颇有特色的名词，在瑞金，想要开出抗菌药物，必须经历一系列严格监管。处方系统中，不同疾病使用抗菌药物的先决条件、用量、最大剂量、使用频率、单日最大处方量，均有明确的限定，且清晰的标注出了不同年资医生开具抗菌药物的权限，容易产生耐药问题或高档的抗菌药物，仅有高年资、高水平、经验丰富的高级职称医师允许使用，并接受专家组审核及处方评定。

　　自2009年卫生部出台抗菌药物管理的有关规定之后，瑞金医院开始探索制定适合医院管控的一系列抗菌药物管理措施，从院长到职能处室负责人、科室主任和全体医师人人参与，科主任与医院签署抗菌药物规范应用目标责任状，不同级别医师经过考核授予不同抗菌药物使用权限。

　　这些权限在信息化系统中被严格管理，录入处方时，每个医生都有一定的个人权限范围，超出权限，电脑就会锁定，使门诊的抗菌药物使用受到限制，不同科室医生每日最大剂量、最小剂量、使用频率、每天最大处方量也都有明确的指导剂量，为医生临床用药提供依据。

　　在围手术期抗菌药物管理上，瑞金医院也不手软。以骨关节I类切口手术为例，目前，已经要求做到抗生素使用为“0”，并严格规定了要求哪一类切口可以用抗生素，哪一类不能用，并提示医生用什么样的抗菌药物，如果要延长时间要说明原因。I类切口手术一般不需要使用抗菌药物，但若涉及到“植入物”，抗菌素的使用需要酌情考虑.对于特殊类抗菌药物，即应该严格限制的高档药物，权限设置也更加严格，只允许高级职称使用的，专家审核，使用时间也进行管控，由后台临床药师进行汇总分析。

　　分级管理愈高档愈严格

　　根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我国医院中临床使用的抗菌药物被分为三类：非限制类抗菌素、限制类抗菌素、特殊类抗菌素，根据是否容易导致耐药、安全性、不良反应、价格、临床应用经验等逐级递增。根据医师专业方向、使用水平，瑞金医院为每一位医师逐级赋权，使用越复杂、越高档的药物，权限管理就愈发严格，预防性使用抗菌药物，原则上不支持，需多位专家联合讨论，方可使用。

　　在一份名为《瑞金医院“特殊使用”抗菌药物管理规定》的文件中，我们可以一窥管理的严格程度——患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医院药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

　　医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，临床药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录……

　　而在使用原则上，瑞金医院也明确规定：严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。即使是抗菌药物使用频率较高的急危重症病房，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可以经验性使用上述药物，但经验性使用之前必须采样送微生物检查，用药时间也不得超过5天，5天后，必须根据病原学检测结果并及时调整用药方案。

　　作为复杂感染的“重灾区”，ICU一直是院内抗菌药物的使用大户，病人多，病情重，实施侵入性诊疗措施多，一直也是院内耐药菌感染的高发区。有统计显示，ICU发生的院内感染数量占院内总感染数量的四分之一。抗菌药物管理过严，则可能导致病人救治的失败，过松，极可能导致院内耐药菌筛选和流行。因此，面对急危重症病人，是及早经验性用药，还是等检测结果？是使用窄谱，还是广谱抗菌药物？无一不考验着管理者的智慧。

　　对于危重患者经验性用药，瑞金医院重症医学科主任瞿洪平认为应满足以下4条“军规”：首先抗生素必须能覆盖引起感染的可能病原微生物，第二是用药时机越早越好；第三是给药剂量必须合适；第四是正确的给药途径，重病人一般是先用静脉，如果病人的症状明显缓解可考虑改口服疗贯治疗。他认为，只有同时满足这四个条件，充分覆盖、及时、足量、给药途径恰当，才能真正的算作一个比较好的药物治疗方案。

　　“除行政管理上不同年资的医生授予不同的权限外，瑞金医院有专门的临床医生和护士在从事耐药菌的筛选工作，希望尽量在耐药菌还没有流行阶段及早防控，并动态监测耐药菌的耐药变化情况，”瑞金医院重症医学科主任瞿洪平表示，“我们现在对所有新收治的病人常规进行微生物定值的检测。”

　　耐药监测“口袋书”时刻提醒抗菌药物管理

　　在瑞金医院，几乎每位医师的口袋里都装着一本薄薄的，银色的小册子——《2013瑞金医院细菌耐药检测手册》，其中详细记载了瑞金医院上一年度的感染病原微生物的类型、菌株构成、不同菌群的抗菌药物敏感率和常见抗菌药物使用指南等相关知识，这是瑞金医院抗菌药物精细化管理的精细之处，也是瑞金医院临床微生物科主任、医院感染控制管理科主任倪语星的得意之作。

　　这本巴掌大小，连封面也不过20页的小册子里，上一年度全院各种感染菌株构成、每一种菌株对应每一种药物的敏感程度一目了然，绿色代表敏感率，敏感率高代表此药非常有效，蓝色代表中介，表示敏感性下降的部分，鲜艳的红色则代表耐药率，若超过一定比率需谨慎使用。倪语星主任表示，这种简单有效的口袋书，不仅时刻提醒临床医生细菌耐药的严重程度和抗菌药物管理的重要性，更给他们的日常工作提供指导，从耐药趋势分析到具体用法，一应俱全。

　　据陈尔真副院长及倪语星主任介绍，作为常规监测项目，耐药菌监测已在瑞金医院坚持20余年，多年的总结、分析、反馈，为医院积累了宝贵的耐药菌相关数据，同时也形成了细菌耐药监测的优良传统，医生主动送检率非常之高，样本数量达到了上海市耐药菌监测样本总数的三分之一到四分之一。

　　在数据利用上，瑞金医院也同样有一手。在瑞金，所有的细菌培养产生的药敏试验数据是可以立刻反馈给医生，每个季度、每年都会有总结报告出炉，分析当前耐药菌发展趋势、药物使用效果评估。每个季度总结一次，反馈一次，并每年对一整年的数据资料做统计分析，做成各种柱状图和总结表格，印制成彩色的小册子分发给每一个医生，根据耐药监测的数据来指导合理地使用药物。每个医生拿到小册子以后，院内感染主要由哪些细菌引起，主要的细菌对哪些药物耐药或敏感，敏感的应该怎么正确使用抗生素，耐药应该如何避免，一翻便知。该小册子已成为临床医生不可或缺的好帮手，以科学的药敏数据作为临床的用药参考非常具有实用性。同时也相当于建立了一整套预警制度，耐药率较高的药物，在抗菌药物使用和遴选的过程中将加以关注，从而建立了抗菌药物使用的预警机制，使医院能有的放矢，调整整抗菌药物的使用策略

　　积土成山 建长效管理机制

　　经过多年积累，瑞金医院在抗菌药物精细管理之路上逐渐摸索出一条属于自己的道路，并不断取得令人瞩目的成就。但作为精细化管理的领头羊，瑞金医院的领导者并不满足。

　　“抗菌药物是现代医学发展的重要里程碑。二战后，抗菌药物曾经拯救了无数感染性疾病患者，但近20多年的流行病学研究发现，不恰当地使用抗菌药物将导致细菌耐药性的增加。当细菌产生耐药时，抗菌药物不再对其有效。细菌耐药性的增加是一个全球性的公共卫生问题，耐药细菌可导致严重的感染，甚至引起危及生命的脓毒症。规范抗菌药物使用，遏制细菌耐药，已经是包括医疗机构在内的全社会刻不容缓的工作，否则必然会面临无药可用的窘境。”陈尔真副院长近日在《建立抗菌药物管理长效机制——医院加强耐药监测与精细化管理论坛》上对外界表示。

　　陈尔真副院长强调，抗菌药物临床应用专项整治必须进一步加强医院抗菌药物管理体系，全民动员、责任到人，全院上下从院长到职能部门负责人、临床科主任以及临床医生和药师，都必须加入抗菌药物管理体系。通过制定相关规章制度、临床应用指导原则，组织医务人员培训、开展公众宣传教育，以及充分利用信息化手段，加强细菌耐药性监测等工作，才能够在实践工作中不断优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用和科学管理水平，规范抗菌药物临床应用行为，有效遏制细菌耐药。