中药联合深部热疗有助于治疗骨转移癌疼痛

　　时至今日，恶性肿瘤的发病率越来越高，与之相反的是肿瘤的治愈率却没有明显的提升。患者带瘤生存的理念也逐渐被广泛接受，因癌症引起的疼痛问题受到越来越多的重视，甚至将癌性疼痛作为一门独立的疾病进行论治。骨转移癌作为恶性肿瘤远处转移类型之一，因其侵犯骨骼而有其特殊性。传统的治疗方法包括放疗、化疗及双磷酸盐等，作用机制各异，疗效亦有差别，局限性明显。望京医院肿瘤科近几年在临床工作中除应用传统疗法外，探索应用热疗加中药综合治疗骨转移癌疼痛疗效确切，在一定程度上弥补了其他方法的不足。

　　1、骨转移癌与骨转移癌疼痛特点

　　骨转移癌是指骨外其他组织、器官的恶性肿瘤经血液循环或淋巴系统转移至骨，是最常见的恶性骨肿瘤，是仅次于肺和肝第 3 位易发生肿瘤血行转移的器官，约占27％。 任何恶性肿瘤都可转移至骨，以癌多见，占 80％～90％。转移的发生有器官倾向性，分为亲骨性肿瘤和厌骨性肿瘤，亲骨性肿瘤包括前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾癌和肺癌等，约占 80％，厌骨性肿瘤包括食管癌、胃癌、结肠癌、皮肤癌及口腔癌。好发部位最常见于脊柱、骨盆等中轴骨，其次为肋骨和股骨。高发病率及发生部位的重要性等特点使得骨转移癌从未被忽视，而针对性的研究也一直在进行。

　　疼痛是骨转移癌的最常见症状和主要就诊原因。疼痛机制兼具癌性与骨性疼痛特点，多机制的共同作用使得骨转移癌疼痛的产生变得更为复杂。首先肿瘤的侵犯使骨组织发生缺氧、酸性pH和过高的细胞外钙离子浓度等局部微环境的变化，同时成骨细胞和破骨细胞的平衡被打破，激活的破骨细胞可分泌酸和溶解酶降解骨基质导致骨吸收引起疼痛。在这一过程中 RANK 信号途径起了关键作用。 RANK 配体（receptor activator of NF－κB ligand，RANK－L）、成骨细胞表达产物和集落刺激因子－1（colony stimulating factor－1，CSF－1）等联合激活了破骨细胞，导致骨保护素（osteoprotegerin，OPG）相对不足，加重了骨破坏。肿瘤本身直接压迫骨与骨膜的感觉神经并侵蚀感觉神经末梢，肿瘤细胞及相关免疫细胞释放一系列炎症因子，如前列腺素、内皮素、白细胞介素－1、白细胞介素－6、缓激肽、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）和转化生长因子－β（ transforming growth factor beta，TGF－β）等，致敏外周伤害感受器，导致疼痛的产生和维持。疼痛刺激初级传入 C 纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，即中枢神经系统致敏，并对骨癌痛的维持起重要作用。在分子水平上，细胞外伤害性感受信号向胞核内转导需要细胞内信号分子的参与，丝裂原活化蛋白激酶（mitogen acti-vated protein kinases，MAPK）级联效应是细胞内主要的共同信号转导系统。

　　2、热疗治疗骨转移癌疼痛机制

　　热疗（hyperthermia）与其他治疗方法单一的作用机制不同在于—是通过多重机制共同作用来缓解骨转移癌疼痛。我科室采用的是局部深层射频热疗，一方面热疗过程中的热效应使瘤体周围正常组织血管扩张血流得到改善，细胞膜通透性升高，加速了局部代谢尤其是炎性因子的代谢过程，缓解了组织缺氧，改善了局部营养状况，从而达到了止痛效果。同时，瘤体组织由于血流缓慢，甚至出现血管闭塞致使代谢产物无法排出，导致局部pH降低及免疫产物增多造成了对肿瘤的杀伤作用，有缩小肿瘤的效果，缓解了由于肿瘤压迫而引起的疼痛。 这就是为什么骨转移癌痛与热疗虽然都产生白细胞介素等细胞因子和酸性 pH，但热疗却能缓解骨转移癌痛的原因。 另外一个可能的止痛机制是热疗可提高机体的免疫功能，降低感觉神经的敏感性，从一定程度上起到了缓解疼痛的作用。另一方面，热疗止痛的机制是通过杀灭肿瘤细胞控制肿瘤生长，起到缓解直接压迫 ，达到镇痛的作用 ，包括：①热疗能通过诱导野生型 p53、TNF、bax 等促细胞凋亡基因的表达同时下调突变型 p53、Bcl－2 等细胞凋亡抑制基因的表达，快速肿瘤细胞凋亡；②热疗还可通过抑制肿瘤源性的血管内皮生长因子（VEGF）及其产物的表达阻止肿瘤血管的生成，抑制肿瘤生长；③热疗可促进 NK 细胞、T 淋巴细胞和巨噬细胞等免疫细胞的活性，促进白细胞介素－6、肿瘤坏死因子－α等细胞因子的合成，使肿瘤生长速度下降，体积逐渐缩小。

　　3、中医药治疗骨转移癌痛

　　骨转移癌属中医文献中“骨瘤”“骨蚀”“骨瘘疮”“骨疽”“骨痹”等范畴。中医学对其的研究历史悠久，其从宏观的角度出发，把疼痛原因概括为气滞、血瘀、痰浊、热毒、寒凝等，并常见有痛则不通、瘀血致痛、毒蕴痛甚、久病入络、不荣则痛等学说，提出了“以通止痛”“虚痛当补”“治络止痛”“解毒止痛”“活血止痛”等治疗大法。关于癌痛的病因，从近年的中医研究看，主要体现两大方面：(1)因实致痛，由于病邪滞于脏腑、经络或气血而致的实性疼痛，即古人云：“不通则痛”。(2)因虚则痛，由于久病气血亏虚，经络失养，脏腑亏损而致不荣则痛。

　　中医药治疗骨转移癌在我国有着悠久的历史，几千年的发展，先辈的探索为我们留下了大量的效方验方。近年来随着整体科技的进步，现代医学的快速发展，人们对骨转移癌疼痛有了更新的认识。一些医生学者经过努力，不断探索求真，发现了一些新颖的并行之有效的治疗骨转移癌疼痛的方法，使更多的肿瘤患者从中受益。如李氏等人于09年发表的一篇应用自治消瘤膏外敷配合微波热疗治疗淋巴转移瘤获得较满意疗效的文章，结论表明中药热疗结合疗效优于单纯的中药及热疗治疗，并具有统计学意义。张某在03年撰写的博士毕业论文中，应用益肾骨康方以补肾化瘀的治疗思路来治疗关转移患者的癌痛问题，也获得满意疗效。缑氏于03年发表的论文也应用同样思路的基础上配合射频热疗获得了成功。高氏同样应用益肾骨康方配合深部射频热疗治疗也获得较好疗效，数据表明中药+热疗优于单独任何一种疗法。

　　大量数据及实例表明，单独的热疗或中医药治疗在骨转移癌疼痛的治疗中即有一定疗效，但如果将二者联合应用，效果更佳。初步考虑可能热疗加速了药物的吸收及增强了局部组织的敏感性。有关这方面的研究还在继续，相信越来越多人会投入到这项工作中来，优化我们的治疗，使更多的患者能够从中受益。（通讯员 望京医院肿瘤科  江正龙 冯利）