时间就是生命 抢救致命性胸痛必须争分夺秒

  　2015年3月，国家卫生计生委发布《关于加强急性心脑血管疾病急救体系建设的通知》，首次对各级医院在心脑血管病的救治方面提出了技术标准和考核指标。《通知》强调加强急诊急救体系建设，建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制，旨在促进各级医院建立心脑血管病的急救绿色通道，将胸痛中心建设纳入国家政策，提升各级医院心脑血管病的急救能力。

　　日前，在第十八次全国急诊医学学术年会期间，广州军区总医院胸痛中心行政总监、急诊科主任秦伟毅教授介绍了我国胸痛中心的建设情况，解读了指南推荐，分享急性冠脉综合征（ACS）等胸痛相关疾病的急诊规范诊疗流程，并强调规范化胸痛诊断与治疗对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源的重要意义。

　　临床亟需落实急诊指南工作流程实现及时有效诊疗

　　作为常见的心血管疾病临床症状，胸痛涉及多个系统和器官，病因复杂且病情程度轻重不一。根据2014年《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急诊最为关注的诊治对象。急诊就诊的胸痛患者中，急性冠脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位。

　　ACS是急诊科必须处理的危重病症。但在我国医院分科越来越细，专科水平越来越高，因此，如何提高急诊医生心血管疾病诊断能力是当前急诊科面临的艰巨挑战。有数据指出，出现胸痛症状的患者中，以冠心病、心肌梗死为主，且一半患者属于毫无征兆的急性心肌梗死（AMI），近一半AMI患者尚未送至医院即宣告死亡。

　　ACS的病理基础是冠状动脉狭窄，急诊时需要早期快速识别、鉴别诊断，并在最短时间内紧急开通病变血管，及时救治AMI患者。如何在最短的时间内接诊、检查、急诊手术，建立快速有效的诊治流程是国内外公认的医学新课题。

　　美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南推荐，患者从进入医院大门到心脏冠状动脉球囊扩张（D2B）的抢救时间应控制在90分钟以内；欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应在首次就诊后2小时内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；我国中华医学会心血管病学分会指南指出，如诊断为STEMI，要求10分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张。

　　然而，统计数据显示，我国患者从发病到首次医疗接触需3-4小时，仅少部分STEMI患者可在指南推荐时间内获得PCI治疗。因此，改善我国急性胸痛和ACS治疗规范，建立院内胸痛中心/绿色通道以及落实指南工作流程至关重要。

　　规范ACS救治流程建立危险分层概念

　　ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

　　2015年，卫计委发布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案》制定了STEMI患者救治的规范流程，建议当患者胸痛发作，快速呼叫120，医务人员达到现场对患者进行首次医疗接触，需在10分钟内完成首份心电图，20分钟内得出心肌肌钙蛋白（cTnT/cTnI）检测结果。

　　同时对救护车转运流程、可行PCI医院急诊科处理流程、不可行PCI医院急诊科处理流程、急诊PCI流程、救护车转运直达导管室流程、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程、静脉溶栓流程、溶栓后PCI流程、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因、出院前评估/二级预防及随访11项流程进行了详细说明。

　　在NSTE-ACS患者救治中情况更为复杂，急诊医生在管理胸痛患者人群时面临双重挑战。一方面，ACS临床表现多样性，从无症状到胸闷、胸痛、牙痛、颈痛、腹痛甚至猝死，医生必须重视评估症状不典型的ACS患者以减少误诊；另一方面，根据临床经验诊断的ACS也存在误诊的可能，医生需要利用多种方法确定或排除ACS的诊断。

　　2014年《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》规范了NSTE-ACS救治流程，并对胸痛患者风险规避做出了详细说明。针对有胸痛表现、临床征象、心电图改变等的患者，推荐使用GRACE ACS风险评估模型评分。根据院内死亡风险和出院后六个月死亡风险，将患者分为低危、中危和高危，高危NSTE-STEMI患者按照STEMI流程处理，中危患者进一步观察，在规定72小时内进一步介入治疗，对低危患者进行负荷试验评估危险情况。

　　因此，在急诊中建立ACS患者危险分层意义重大。根据2014年AHA/ACC 发布的NSTE-ACS管理指南对早期风险评估的推荐意见，对症状提示ACS的患者，应迅速评估ACS可能性，包括在到达急诊科或其他医疗机构后10分钟内完成心电图检查；在所有症状提示ACS的患者中，应在症状发作后3-6小时内连续检测cTnT/cTnI水平。

　　此外，在诊断、预后评估中，cTnT/cTnI的初检、复检和连续检测均具有重要价值。《临床实践中心肌钙蛋白的应用及注意事项》指出，cTnT/cTnI与心肌坏死范围成正相关，其升高不仅用于诊断AMI，也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标。当临床症状和心电图不足以诊断心肌梗死时，应连续进行cTnT/cTnI检测，如cTnT/cTnI升高符合AMI的变化规律，则可诊断。

　　急性胸痛的诊疗趋势：建立胸痛中心

　　胸痛中心是对急性胸痛为主的急危重症患者提供的快速诊疗通道，通过全新的管理理念和多学科协作医疗模式，并依照规范化的胸痛诊治流程，实现早期快速准确诊断、危险评估分层、正确分流、科学救治和改善预后，缩短救治时间。

　　胸痛中心作为创新的医疗急救模式，在欧美国家已非常成熟，成为了衡量AMI救治水平的重要标志之一。全球第一家胸痛救治单位于1981年在美国巴尔地摩 St. ANGLE 医院建立，至今美国胸痛中心已发展到5，000余家，并纳入医保支付范围。与传统住院救治方案相比，胸痛中心显著降低了胸痛确诊时间和STEMI再灌注治疗时间，缩短了住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少了不必要的检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度，同时可准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊、漏诊及过度治疗。

　　继美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证体系之后，中国胸痛中心认证体系成为国际上第三个认证体系。2013年9月14日，中国胸痛中心自主认证体系正式启动，国家卫计委医政医管局授权中华医学会心血管病学分会负责中国胸痛中心认证工作。分会成立专门的中国胸痛中心认证工作专家委员会，目前已进入第五批认证，迄今已有25家医院通过了认证，另有19家医院进入现场核查阶段。

　　通过胸痛中心网络医院体系，可以提高周边社区医院以及非PCI医院的救治能力，改善患者总缺血时间。目前，胸痛中心在中国尚处于起步阶段，促进和规范我国胸痛中心建设，提高ACS诊治水平，尚需临床医生和各研究机构共同努力。

　　中国胸痛中心认证标准包括五大要素：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育，并要求胸痛中心应配备12导联同步心电图机、床旁检测（POCT）仪、除颤仪、心电监护仪、超声心动图、胸部X线机以及信息技术的应用。其中，建立快速的床旁检测手段要求首次医疗接触后快速完成肌钙蛋白T（TnT）、D-二聚体、NT-proBNP检测，从抽血到获得结果应小于20分钟。

　　罗氏诊断可为临床提供床旁检测的全面解决方案。其中，cobas  h 232心脏标志物检测仪仅需三个步骤、15分钟即可获取准确结果，基于罗氏独有的高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）和NT-proBNP检测，具有优秀的敏感性和特异性，与实验室检测结果一致。尤其是肌钙蛋白（cTnT/cTnI）检测，目前市场上cTnI（包括hs-cTnI）检测产品有很多种，标准化和一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大。

　　相对而言，cTnT（包括hs-cTnT）检测产品只有一种，其标准化和一致性问题相对较小，且就长期预后预测的准确性而言，hs-cTnT检测可能优于hs-cTnI检测，能有效帮助实现ACS早期快速诊断，有助于医生更快做出医疗决策。

　　同时cobas  h 232心脏标志物检测仪小巧便携可置于急救车上，并将检测结果的数据远程传输，满足院前急救、胸痛中心和社区医疗的需求。此外，罗氏诊断cobas e411免疫检测平台9分钟内即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、CK-MB、Myoglobin、PCT等检测，满足临床急诊对于疾病诊断的快速报告和诊断项目日益增加的需求。

　　基于cobas  IT 1000软件和cobas  bge link软件，可对配置在各科室的cobas  b 123血气分析仪，cobas  b 221血气分析仪，cobas  h 232心脏标志物检测仪等POCT检测设备进行远程统一管理，通过实时监测设备状态和数据进行质量控制。同时cobas  academy可对操作人员进行统一培训、考核、持证上岗，全面确保POCT检测结果的准确性和可靠性。