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博采众“肠”— 三阶梯MDT治疗是大肠癌治疗的金标准

2015-10-0539健康网
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  本文作者:上海市第六人民医院胃肠外科    王志刚  主任医师   博导

  患者夏女士,今年62岁了,6年多前刚刚退休,就查出了肠癌。幸运的是肿瘤发现还算及时,由一位德高望重的外科专家为她顺利实施了手术切除,手术后按照要求完成了化疗。一直定期随访。可是不幸的是,两年不到就出现了肿瘤的复发,做CT发现在盲肠部位又出现了病灶,抽血化验肿瘤指标也逐渐升高。经过慎重考虑,在医生的建议下,夏女士又勇敢地接受了第二次手术切除,切了盲肠和卵巢,手术做到了彻底切除,夏女士和家人庆幸有度过了“一劫”。再次化疗后,身体恢复得不错,一家人开心地出去旅游度假。

  然而好景不长,之后的三年中,夏女士经历了人生的再次低谷,肿瘤的复发就像魔鬼一样缠上了她,三年中因为肿瘤复发又接受了两次手术治疗,及后续的放化疗。可怜的夏女士体质每况愈下,体重由原来的120斤降到90斤。但是,疾病并没有摧垮她,她变得异常勇敢,在与肠癌做斗争的5年里,她依然保持着乐观的心态和顽强的意志。

  患病后的第六年,夏女士的病再次复发,PET/CT显示,在盆腔、子宫、小肠等部位再次出现转移病灶。看到上海市第六人民医院“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”治疗晚期肠癌成功经验的报道后,慕名前来我处就诊。我与肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科、妇科、泌尿外科等多学科专家团队讨论后,分析认为,夏女士虽然多次肠癌复发,但是病灶仍然相对局限,不合并肝脏和肺的转移,仍有希望手术切除,评估全身情况和重要脏器功能能够耐受手术。于是,由我主刀、泌尿外科张心如主任医师留置输尿管导管,并与妇产科张睿副主任医师合作,通过复杂粘连松解,联合脏器切除,切除了部分小肠、子宫、腹膜肿瘤细胞歼灭、盆腔侧方淋巴清扫,达到了肿瘤的彻底切除。随访到目前,已近一年,各项复查未发现复发迹象。

  随着我国经济水平的发展,生活方式和饮食结构的改变,近年来我国大肠癌发病率逐年提高,成为影响我国人民健康和生命的最常见的恶性肿瘤之一。因此对于大肠癌治疗的关注度越来越高,经过国内外多年的临床研究结果表明,大肠癌的治疗有它的特点和规律,不是单纯的“发现就马上手术”那么简单,如何组合序贯使用目前对付肠癌的各种利器,包括手术、放疗、化疗和靶向治疗,对肠癌患者的治疗效果至关重要。跟欧美和日韩等国家相比,我国肠癌患者手术后的5年生存率要低,这除了跟肠镜普查不足导致疾病发现比较晚、进展期病例多之外,与规范化的多学科治疗(MDT)的普及度不够也有很大关系。这同时也导致了我国不同地区肠癌治疗结局存在显著差异。

  事实上,在医学比较发达的大中城市,肠癌的手术包括传统手术、腹腔镜为代表的各类微创手术等都已经比较成熟,国内结直肠外科医生的手术技巧完全不亚于欧美的医生,甚至更好。但是由于各种客观和主观的因素,这种国际通行的多学科模式的普及推广在我国比较缓慢。这除了与我国医院的分科体系不同、医生的知识和理念的更新有关,病人的理解、接受度和依从度也在一定程度上阻碍了这一最佳模式的实施。

  对于早期肠癌患者,直接肠镜下或者腹腔镜手术切除,之后根据病理结果决定是否需要放化疗等辅助治疗,并制定规范的随访复查方案即可,这类情况比较单纯,不需要所谓的MDT流程。但是遗憾的是,我国肠癌患者80%以上是中晚期或者进展期病人,甚至20%发现时就已经存在远处脏器转移或者局部外侵。这种情况如果不经过MDT的讨论,直接进入外科手术程序,就很有可能走了弯路,丧失了原本可以获得良好疗效的机会。

  MDT通常会有结直肠外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科(有时也需要病理科)等专家参与,通过一系列检查,对患者病情进行全面评估,包括病灶部位、类型、分期、与肛门的距离、局部侵犯情况、是否有肝肺转移、转移灶部位大小数目及是否可以切除、患者全身情况评分、重要脏器功能、手术风险评估等,根据以上评估结果,参考现有指南制定临床路径和治疗策略,比如是先手术切除再放化疗还是先放化疗再手术、是否需要加用靶向治疗、化疗和靶向治疗及用哪种组合方案、疗效如何评估、手术时机、手术范围、转移灶一期切除还是二期切除、是否联合脏器切除比如卵巢等、腔镜手术还是开腹手术、是否能够保肛、术后辅助放化疗方案、如何降低围手术期风险等。

  以上只是对于多学科治疗(MDT)笼统的介绍和理解。在我国,首次由我提出把肠癌MDT阐释为三个阶梯,即三阶梯MDT肠癌治疗。第一个阶梯,也就是目前国内外通行的由肿瘤外科、内科、肿瘤放疗科和放射科为主组成的多学科团队,对于一个初次就诊肠癌患者的病情评估和治疗流程和策略的制定,如上所述,这是目前国内多数肠癌中心正在积极推广的模式,基本大同小异。第二个阶梯,如果患者直接或者经过术前放化疗和/或靶向治疗(可以是新辅助或者转化治疗)后进入了外科流程,围手术期的安全把控对于手术的成功是至关重要的,这更加需要多学科团队的紧密配合,包括心内科、肺科、麻醉科、ICU等,目前我国病人高龄化(上海市肠癌患者的平均年龄是73岁)、多数患者不同程度地合并高血压冠心病、糖尿病、有过心脑血管意外病史甚至放过心脏支架,这种情况很普遍,对于这些高龄高风险的肠癌病人,我认为,术前术中术后(围手术期)多学科团队的共同努力再怎么强调都不过分,这对一个中心的医疗质量也是必需的保障。更加值得一提的是第三个阶梯,也就是针对我国肠癌以中晚期病例为主的现状,以及肠癌术后高复发率的特点(超过一半的患者术后会出现复发转移),对这类局部晚期或发现时已经有转移、手术后复发等肠癌病例,第一阶梯讨论下来肿瘤切除是最佳选择,但是手术难度大、技术要求高、风险大、需要多个手术科室同台手术,这就是我首次提出的手术科室多学科的概念,对于这些复杂病例的联合攻关、不同科室技术的杂交使用、常常是到达肿瘤根治性切除、并有可能获得长期生存的唯一途径。

  我认为,三阶梯MDT概念的提出,是对目前经典肠癌MDT理念的有益补充,这丰富了肠癌MDT的内涵,让更多科室的专家参与进来,资源共享、强强联合,真正以病人为中心,整合一切优势技术力量,提高肠癌患者的手术切除率和安全性,从而延长术后生存,改善生活质量。三阶梯MDT讨论对上述复杂肠癌的治疗是必需的。同时,我们定义了“复杂肠癌”的概念:局部晚期、肿瘤超出常规手术范围、合并梗阻和、或出血、合并结直肠膀胱瘘、阴道瘘、尿道瘘、侵犯腹壁、骨盆壁、合并局部淋巴结广泛转移、侵犯前列腺精囊腺、合并盆腔脓肿、一次或多次手术后复发、合并肝肺转移、直肠癌需要超低位和极限保肛、肠癌合并其他肠道疾病如溃疡性结肠炎、家族性息肉病、其他结直肠少见疾病如神经内分泌肿瘤、肉瘤、间质瘤、盆腔少见中肿瘤等。

  为此,我院特设了“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”,把对复杂大肠癌的诊治前移到了门诊,该门诊除了以上科室专家外,还设有工作秘书,方便了患者,使得患者一次就诊就可以得到来自多学科专家的讨论意见,避免了门诊预约难、多次就诊劳苦奔波的烦恼,以及住院后多学科讨论后再转科的麻烦。患者预约后尽可能提供完整的病例资料、影像资料、既往就诊和手术记录等,大大提高了就诊的效率。患者通过预约中心电话、六院官网、秘书邮箱或者好大夫在线专家个人医学网站都可以预约该整合门诊。

  我院肠癌多学科团队致力于针对复杂肠癌的三阶梯多学科联合诊治,明确治疗路径,评估手术切除可能和风险,设计个体化手术方案,讨论围手术期安全管控,实施复杂手术,制定术后康复方案,评价生活质量,建立医疗档案并长期随访。

  六院官网: http://www.6thhosp.com/yymz.html

  预约中心电话:021-64757781,021-64757782

  领衍专家医学网站:http://wangzhigangly.haodf.com/

  工作秘书 尤伟强医生  email: 1174602961@qq.com

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