据权威数据显示,我国每年有350万人死于心血管疾病,每10秒即有1人因此丧生;而在其中,心肌梗死患病人数年均约250万,每年新发患者至少50万。这些数字都指向了同一个方向——患者突发急性心梗时急救的重要性。现实表明,我国心梗急救正面临重大挑战。
在心梗急救中,时间就是生命。中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇教授接受记者采访时表示:“无论溶拴或急诊的介入治疗,每延迟一小时,相关死亡率会增加10%。”为此,国家卫计委专门颁发了189号文件,积极推动我国急性心肌梗死的救治,以区域救治网络建设为核心,提高急性心肌梗死患者早期治疗的比例,提高救治的效率,降低死亡率、致残率和医疗费用。
成立背景:提前的起跑线 与心梗死神比速度
介入治疗技术以及急性心肌梗死的溶栓,是心肌梗死救治的有效技术,然而我国虽然已经熟练掌握这两大技术,急性心肌梗死的救治情况却并未得到彻底改善,原因在于大部分患者无法得到有效的治疗。现实中,仅不足三分之一的患者能够在12小时或6小时以内获得早期治疗。
中华医学会心血管病学分会指南指出,如诊断为ST段抬高型心肌梗死(STEMI),要求10分钟内完成首份心电图,30分钟内开始溶栓治疗,90分钟内完成球囊扩张。然而,统计数据显示,我国患者从发病到首次医疗接触需3~4小时,仅少部分STEMI患者可在指南推荐时间内获得经皮冠状动脉介入治疗。
胸痛中心就是诞生在这种背景之下,它是为缩短STEMI再灌注治疗时间而提出的概念。过去,许多患者常因临床表现不典型、接诊医师的临床经验不足、院内诊疗流程不合理等理由导致诊断和治疗延误,甚至有许多非致命性胸痛患者被收入冠心病监护室,造成医疗资源的大量浪费。胸痛中心建立后,通过制订规范的诊疗流程,缩短STEMI患者的再灌注时间,同时尽快排除将非致命性胸痛患者,避免浪费医疗资源。
广州军区广州总医院心血管内科主任医师向定成表示:“对临床医生来说,主要任务是学会鉴别患者病情,病情较重的及时诊治,病情较轻的及时出院,无法确定的患者则住院观察。”而建立院内胸痛中心,改善我国急性胸痛治疗规范,对实现快速诊断和及时治疗至关重要。
运作标准:标准化 向国际步伐看齐
纵观全球医疗界,“胸痛中心”其实已经不是新事物。全球第一家胸痛中心于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立,至今美国胸痛中心已经发展到5000余家,并纳入医保支付范围,成立了胸痛协会相关学术组织。目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家的医院内均设立“胸痛中心”。各国研究均显示,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间,降低STEMI再灌注治疗时间,缩短住院时间,及再次就诊次数和再住院次数,减少不必要检查费用,改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,医疗费用只有传统住院1到3天方法的20%和50%。
据悉,美国的5000余家胸痛中心中,900余家已经通过认证,而德国胸痛中心总体水平处于国际领先地位。与之相比,我国的胸痛中心建设尚处起步阶段,国内仅有几十家胸痛中心正式成立。
与国外相比,我国胸痛中心仍有很大的提升空间。如我国患者从到达医院至球囊扩张开通血管的时间(即门-球时间或D2B)普遍超过120分钟,而法国仅约为30分钟。目前,欧美指南一致要求D2B时间控制在60分钟以内,总缺血时间(从初次医学接触到血管开通)应控制在120分钟以内。
另外,急性心肌梗死的最佳治疗是在一定的时间窗口内(一般为发病12小时以内)行急诊介入治疗(医学上称为直接PCI)。在欧美发达国家,急诊介入治疗的比率可高达80%以上。在我国,即使在有介入条件的医院,急诊介入治疗的比率也仅约30%。若按每年50万例新发心肌梗死推算,全社会仅有5%的患者接受了急诊介入治疗。
“如今,全世界胸痛急救都在关注如何缩短治疗延迟、缩短再灌注总的确切时间,以降低死亡率和致残率。我国尽管开展了很多关于胸痛急救方面的工作,但与国际胸痛急救的最新进展相比依然有差别。”向定成教授指出,为缩小与西方国家的差距,大医院与基层医院联手,建立网络急救,进行双向转诊制度,把整个区域做一个整体规划,缩短包含首次医疗接触在内的急救时间,是未来胸痛中心发展的理想区域协同救治模式。
国家相关部门也注意到了这些情况,近年来也为此先后出台了一系列政策,如制定《心血管介入诊疗技术管理规范》,开展对医疗机构和医务人员冠心病介入诊疗技术的准入工作,进一步规范临床诊疗行为;制定心血管领域《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》,开展心血管介入诊疗技术培训等工作;启动“中国急性心肌梗死规范化救治项目”,在全国范围内认定了48家医院作为试点医院,以开展国内急性心肌梗死救治体系和区域性急救网络建设研究等。
发展未来:国家政策开路 救治或可“冲出医院”
胸痛中心在我国的建设刚起步不久,对其中存在的问题,中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授分析说:“目前国内胸痛中心的运行模式大多是在改善院内流程,为急性心肌梗死患者建立绿色通道,对院前部分几乎不太重视。用一句话可以概括国内胸痛中心建设的现状:起步晚,观望多,实践少,但发展势头不错。让人担忧的是,经常出现多种原因导致急性冠状动脉综合征(ACS)治疗延迟的状况。”
相关调查显示,中国仅有18.8%的患者在胸痛发作后1小时内就医,高达64.9%的患者在发病后2小时甚至更晚才到达医院。通常,无晕厥发作、症状间断发作、症状能够耐受、未将症状归于心脏病等,是患者就医延迟的独立预测因素。而入院后仅80.9%的STEMI患者接受再灌注治疗,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟,D2B的平均时间为132分钟,能够达到D2N时间小于30分钟、D2B时间小于90分钟的国际标准者,分别仅有7%和22%。
胡大一教授认为,我国急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程,导致了胸痛的漏诊和误诊率较高,医学调查发现,急诊胸痛患者的收住院比例仅为12.3%,有高达25%的患者在首次就诊后发生了院外死亡或因紧急事件再次入院的情况。同时,ACS治疗过度和治疗不足现象并存,很多低危患者接受了冠脉造影术,而约三分之二的高危ACS患者却并未接受经皮冠脉介入治疗(PCI)。“由于医疗资源应用不合理,多种原因导致ACS治疗延迟,丧失了挽救心肌的黄金时间。”胡大一教授强调。
值得一提的是,近两年,从胸痛中心认证框架的制定到认证工作的开展,我国认证专家做了大量的工作,收效很好,对专业、对行业均起到了示范作用。据39健康网了解,目前我国已通过认证的胸痛中心已接近40家,仅第四批申请单位就有25家医疗机构,前三批次共19家通过认证。
如今胸痛中心建设已经纳入国家政策,国家卫生计生委办公厅下发关于加强急性心脑血管疾病急救体系建设的通知中提到,急救中心与医疗急救网络医院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心诊疗模式,缩短再灌注治疗时间,进一步提高急性心脑血管疾病医疗救治水平。
中国心梗规范化治疗还需要完善院前医疗急救体系,现在至少迈出了第一步。
近年来,被冠心病夺取生命的大明星数不胜数:古月、高秀敏、马季、侯耀文……冠心病是人类的“第一杀手”,我国每年有260万人死于心血管疾病,基本每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命。广东省中医院总院近日在大德路总院举办了一场主题为“急性心肌梗死的防治”的专场讲座。