北大医院首次应用血管介入技术救治一例凶险性前置胎盘/胎盘植入产妇

　　 随着二胎政策的全面放开，剖宫产史再妊娠孕妇比例增加，伴发瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘、胎盘植入越来越常见。如何通过多学科合作，减少围手术期并发症十分重要。近日，北京大学第一医院妇产科与介入血管外科、麻醉科、泌尿外科、儿科等默契配合、并肩作战，应用腹主动脉球囊阻断下剖宫产术成功抢救一名大面积穿透性胎盘植入的产妇，安全分娩新生儿的同时保住了产妇子宫，术中出血仅600ml，术后母子平安出院。

　　“步步惊心”的二胎妈妈

　　一名38岁的孕妇，8年前曾于外院行剖宫产术。2年前再次妊娠，因妊娠早期怀疑“瘢痕部妊娠”而行人工流产术。此次怀孕7周后，在外院检查中多次提示孕囊位置低，位于剖宫产疤痕处，诊断剖宫产瘢痕部妊娠，建议其终止妊娠。但该孕妇非常希望继续妊娠，担心此次终止妊娠后再怀孕孕囊仍会着床在瘢痕处。咨询几家三级医院后，经外院推荐转诊至我院妇产科。

　　妇产科主任杨慧霞教授与孕妇多次沟通，告知她继续妊娠的风险，建议终止妊娠，而孕妇甘愿冒着风险，在医生严密孕期保健下继续妊娠，随后她在我院一直做规律产检，严密监测妊娠状况。

　　在我院，几次孕期超声及盆腔核磁检查均提示，“凶险性前置胎盘，穿透性胎盘植入”可能性大。从影像报告上看，此孕妇的胎盘附着在子宫原剖宫产疤痕上，并完全覆盖宫颈内口，而且胎盘植入子宫肌层甚至穿透子宫与膀胱粘连在一起。这意味着，分娩时如果胎盘与子宫不能顺利剥离，极容易引起大出血。因此，孕妇母体本身如同定时炸弹，随时都可能因大出血而紧急手术，孕妇及胎儿性命都有危险。随着孕周的不断增加，发生出血的风险也一步步增大。在孕33周时，孕妇被收治入院，准备安全分娩。

　　反复评估出血风险

　　1月21日，妇产科组织了全科讨论，确定分娩的手术方案。各位专家们认为，这位准妈妈的情况极为凶险，她是前置胎盘伴穿透性胎盘植入，结合超声及核磁检查，胎盘与子宫壁之间血流极为丰富，膀胱受累不除外。根据以往的经验，若术中发生大出血，出血量会十分凶猛，短时间内会危及产妇的性命。因此，不论对于患者、患者家庭、还是对于医护人员来说，这都是一个巨大的挑战。

　　尽管妇产科以往有处理类似穿透性胎盘植入病例的能力和经验，采取综合性措施后，大多数情况下可以保留患者的子宫，但手术中出血偏多，危急情况下还需要子宫切除。杨慧霞教授反复考虑，该孕妇植入面积大而且可能穿透达膀胱，在分娩中很有可能出现来不及抢救的大出血，决定利用腹主动脉球囊阻断术来救治这位具有极高风险的孕妇，并决定于孕34周行剖宫产终止妊娠。随后，妇产科与介入血管外科、麻醉科、泌尿外科、儿科讨论、沟通，制定了周密的手术方案。

　　保子宫防出血的介入手术

　　1月26日，在多学科专家的联合操作下，北大医院为这位准妈妈安排了手术，帮助她安全娩出胎儿。

　　首先由介入血管外科主任邹英华教授行腹主动脉球囊置入术，置入过程顺利，预冲实验后固定球囊，后将产妇转入手术室。麻醉科李坚主任医师负责病人麻醉，于椎管内麻醉下行剖宫产，并做好术中改全麻的准备，同时由输血科备好了红细胞及血浆。

　　随后，由杨慧霞教授主刀、时春艳主任医师等配合下为产妇做了剖宫术。术中，孕妇子宫下段呈异常的紫蓝色，子宫胎盘血管极度充盈扩张；胎盘跨越宫颈内口附于子宫前壁，是完全植入的状态；子宫下段菲薄，可见4*5cm的子宫下段肌层缺失，仅见浆膜层。切开子宫、穿过胎盘边缘后，迅速娩出2.4公斤重的女婴。胎儿娩出后，由于胎盘难以剥离，产妇子宫立刻出现了凶猛出血，迅速给予缩宫素注射、腹主动脉球囊阻断止血，同时止血带结扎，出血量明显减少。随后处理菲薄的子宫下段，并行子宫下段环形缝扎术、双侧子宫动脉结扎。阻断15分钟后，解除球囊，发现出血少，子宫收缩好，手术顺利结束，术中共计出血600ml。手术后产妇病情平稳，术后一周顺利出院。

　　回顾这场抢救，我院保持了一贯严谨、团结、负责的工作作风。而多学科联合诊疗的体现出的团队精神、抢救中默契的团队配合、精益求精的医疗技术也是保证母儿平安的重要因素。我院收治了相当比例的危重症产妇，随着二胎政策的全面放开，剖宫产史合并凶险性前置胎盘患者逐年增加，多学科协作长期以来都是确保抢救危重症孕产妇成功的关键。而此次我院首次应用腹主动脉球囊阻断下剖宫产术，同时联合传统的止血带、子宫下段环形缝扎、子宫动脉结扎等技术，有效的减少了孕产妇术中出血，极大的保证了孕产妇的安全。

　　北大医院