不明原因的炎症和发热 试试抗炎免疫治疗

　　一个疑似有肿瘤的患者，影像学上明明显示有肿瘤，可在作过病理活检后，病理科医生却怎么也找不到肿瘤细胞，无法诊断肿瘤。一个发热的病人，找不到感染和肿瘤的证据，医生顺着 “感染与炎症”的思路，用抗生素治疗却总是不见效果。

　　在临床上有许多病人，以炎症或肿块为突出表现，却不是感染，也不是肿瘤。有些甚至是“无名氏”疾病，让医生迟迟无法诊断下药。中山大学附属第一医院风湿免疫科杨岫岩教授给这类常常让医生们束手无策的疑难病，提出了一个诊治思路“非感染非肿瘤性炎症”。

　　杨教授说道，炎症的原因主要包括感染、肿瘤、免疫和理化致病因素。理化致病多有可见因素，考验医生智慧的主要是感染、肿瘤和免疫。医生们通常的思路是，炎症首先考虑感染，肿块首先考虑肿瘤。然而，一个以炎症或炎症肿块为特征的病人，如果从感染和肿瘤的角度找不到出路，就很可能是免疫性炎症，采取抗炎与免疫治疗的思路常常会有效。

　　由“IgG4相关疾病”看非感染非肿瘤性炎症的思路

　　2010年4月，48岁的东莞市尹先生出现发热和右上腹疼痛，经B超和MRI检查后，均显示为“右侧肾癌”，于是手术切除了右侧肾脏，可奇怪的是在术后的病理检查却没有找到癌细胞，而是肉芽肿性炎症。

　　1个月后，尹先生又出现腹痛和黄疸。这次MRI的检查显示肿瘤不但侵犯到了左肾，甚至胰腺也相继出现肿块，诊断为胰腺癌双肾转移。可再次进行左肾肿物、胰腺穿刺活检，依然没有发现癌细胞。这时候，放射科医生认为是癌，病理科医生认为不是癌，这样的局面不仅让病人“一头雾水”，也让临床医生感到疑惑不解。

　　手术切除“肿瘤”已被否决，下一步怎么办？“对于这种影像学说是癌，而病理说不是癌的情况，符合‘非感染非肿瘤性炎症’的特征。我们决定将尹先生转入风湿免疫科进行抗炎免疫治疗。”杨教授介绍，3个月后复查核磁共振，胰腺的肿块消失，左侧肾脏的肿块也明显缩小，半年后完全恢复正常。

　　“病医好了，也不知该下一个什么诊断。”杨教授表示，“直到2年后，《新英格兰医学杂志》命名的一个新的疾病“IgG4相关疾病”，与尹先生的病情非常吻合。进一步检查后，让这位当年按“非感染非肿瘤性炎症”思路治好了的“无名氏疾病”得到确诊。如今IgG4相关疾病已经逐渐被医学界认识，今后如果遇见类似的病人，只要查血的IgG4水平和病理检查IgG4阳性的细胞就可以明确诊断。

　　“非感染非肿瘤性炎症”的思路，可以解决许多不明原因的炎症和发热

　　如今与尹先生所患的疾病，已经有“无名氏疾病”变成了“有名氏疾病”，可以通过检查IgG4获得确诊。但仍然有许多疑难病没有找到可助诊断的标记物，还有许多不是“照书生病”的疑难病例，仍然让医生无从下手。

　　例如：37岁的李先生因为腰痛被送入医院，在做过x线平片、核素扫描、PET-CT均一致诊断为骨肿瘤，可在进行病理活检时，却只见大量组织坏死，而没有发现癌细胞，转风湿免疫科治疗好了；51岁的张女士在做MRI提示为鼻咽癌后，病理活检却显示为“炎症”，再做PET-CT还是报告鼻咽癌，再做病理活检还是“炎症”，也是转风湿免疫科治疗好了。

　　杨教授说的，临床常见一些病例，影像学（包括MRI和PET-CT）提示肿瘤，而病理提示炎性改变，如果肿瘤科无法治疗，可以先由风湿免疫科试行抗炎和免疫治疗，如果确实不是肿瘤，抗炎和免疫治疗后常常有较好的疗效。如果是肿瘤性疾病，抗炎和免疫治疗往往无效，或开始的数周内“有效，但继续随访治疗中又失败”，“炎性肿块”又逐渐增大，这时候需要再做病理活检，以确定是否肿瘤（尤其是淋巴瘤）。

　　“非感染非肿瘤性炎症”的思路，帮助其他专科治疗一些虽能确诊却无法治疗的疾病

　　杨岫岩教授表示，运用“非感染非肿瘤性炎症思路”不仅有助于治疗那些以炎症为特征的“无名氏疾病”，也可以帮助其他学科治疗那些虽能获得诊断，却无法治疗的“不治之症”。

　　2005年2月25日下午，49岁的曾先生因喉部狭窄，呼吸困难被送到中山一院急诊行气管切开。在此前的8年里，曾先生每隔3~6个月就会出现一次类似的情况，每次气管切开后，医生将其堵在喉部引起狭窄的肿物清除掉。几个月后喉部又狭窄了，又得去急诊气管切开。曾先生在这8年间，气管切开多少次已经记不清楚了，他只能说“无数次”。这样的经历让他痛苦万分。这一次耳鼻喉科请风湿免疫科会诊，杨教授按照“非感染非肿瘤性炎症”的思路给予治疗，让曾先生从此摆脱了反复气管切开的噩运。十多年过去了，曾先生只需要少许药物维持治疗。十几年来“非感染非肿瘤性炎症”的思路已经帮助该院耳鼻喉科成功治疗了数十个类似的喉狭窄病例。

　　“蛋白丢失性肠病”是一种少见病，以不明原因的低蛋白血症为特征，主要表现大量胸水、腹水。这个病本属于消化科的疾病，但消化科对此病束手无策，即使大量输注白蛋白也难以纠正，这类病人最终多因营养不良而衰竭死亡。近几年，杨教授运用“非感染非肿瘤性炎症”的思路，已经帮助该院消化科成功救治了多个“蛋白丢失性肠病”。影响逐渐传到其他医院，去年（2016）6月，某医院也收治1例“蛋白丢失性肠病”，住院2个多月未能获得有效治疗。经杨教授会诊后，给予免疫治疗，两周就控制了病情。

　　在“非感染非肿瘤性炎症”思路下治疗，让许多“疑难病”变得非常简单

　　不仅仅是在疑似肿瘤上，全身任何部位都可能出现以炎症或发热为特征的病例，既不是感染，也不是肿瘤，按目前各个典型风湿病的诊断标准也无法下诊断。

　　“由于无法确诊，治疗用药也就无从下手。但临床工作不能纸上谈兵，医生不能因为无法确诊，书上还没有，或该疾病还未被命名，就让其坐以待毙。”杨教授指出，“非感染非肿瘤性炎症”这样一个风湿免疫科的临床思维，可以使这些临床上非常非常疑难的疾病变得非常简单。一些住院数月都“摸不着门路”的疑难病，在这里只需每周不足一百元的药物就解决了问题。

　　最后，杨教授反复强调，运用“非感染非肿瘤性炎症”这样一个临床思路，一定要注意两个问题：首先病人是感染性炎症还是非感染性炎症？是肿瘤性炎症还是非肿瘤性炎症？一定要排除感染和肿瘤；其次，治疗这类诊断不确定的病人，一定要密切观察，不断反思，不断纠正诊断思路和调整治疗方案。(通讯员：李绍斌、彭福祥）