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抗菌药物合理使用的“长征模式”如何炼成?

2017-06-1739健康网
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核心提示:作为衡量医院综合管理水准的重要指标,临床抗菌药物合理使用管理以其复杂、全面、全程的特点而被视作医院管理者的终极大考。如何提升全院合理用药意识?如何严控药物入院遴选?如何在严管与临床需求间取得平衡?“严”与“变”,考验着每一个医院管理者,磨砺着每一位医院员工。作为上海地区抗菌药物合理使用管理的标兵单位,长征医院的管理者们又是如突破现有桎梏,主动求变,化镣铐为前进动力的呢?

当瓦克斯曼在二战的硝烟中开启抗生素大规模筛选时代之时,欣喜的他或许没有想到,半个世纪之后,能够造福亿万患者的抗生素也会随着药物可及性的日益提升而出现大量不合理使用,滋养出人类难以匹敌的“超级细菌”,医院管理者们及临床医师需要付出巨大心血规范每一次临床抗菌药物的使用,让不合理使用少一点,让耐药菌少一点,通过无数次艰难的抉择与严厉的规范管理,努力让抗生素真正成为对抗病魔的倚天利剑而非杀敌一千自伤八百的“七伤拳”。

  2016年5月,世界卫生组织援引英国Jim O’Neill爵士的《全球抗菌素耐药回顾》报告警告世人,若现有抗生素滥用情况未得到及时遏制,到2050年,抗菌素耐药每年会导致1000万人死亡,而在中国,则至少导致100万人提前死亡,感染类疾病治疗难度将大大增加。

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  图1:“健康中国——抗菌药物管理传播激励计划项目”走进长征医院

  在历经多次“史上最严”的抗菌药物管理办法之后,2017年3月,国家卫生计生委再出重拳,正式发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(以下简称“《通知》”),《通知》进一步强调抗菌药物临床应用管理工作的落实,要求各级卫生计生行政部门和医疗机构要加强感染科、临床微生物室和临床药学等学科建设;同时对碳青霉烯类抗菌药物和替加环素提出了管理措施,强化了特殊使用级抗菌药物管理的有关要求。

  作为上海市率先开展抗菌药物合理应用工作的标杆医院,上海长征医院自2011年原卫生部下发《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》开始,结合医院自身实际,由医教部牵头,行政、科教、临床、后勤全院总动员,历经6年探索实践,形成了独特的抗菌药物管理的“长征模式”。此次“健康中国 抗菌药物管理”传播激励计划项目媒体采访团走进长征医院,也正是为了一窥这神奇的“长征模式”奥秘而来。

  据长征医院质量管理科主任晏晨阳透露的数据显示:2016年,长征医院1类切口围术期预防用药实现全程常态化管理,感染率为0.09%;ICU第四季度呼吸机相关肺炎感染率3.05%,动静脉插管相关血流感染率及尿道插管尿路感染率均为0!而多重耐药菌的预警、监测、隔离和治疗均达到100%;其自主研发的院感预警系统已在全国60余家三级医院推广应用。

  地处上海市核心,且为区域急救中心,以骨科、颅脑外伤、肿瘤、心脏疾病、介入、肾移植等科室为特色,长征医院的疑难重症患者多,高难度、高等级手术多,感染风险大,抗菌药物使用需求十分迫切,一面是嗷嗷待哺的临床科室,一面是三令五申的使用规范,长征医院的管理者们又是施了什么魔法,能够让海水与火焰共存,把部分医院眼中限制临床发展的镣铐,变成了推动技术发展滚滚向前的装甲履带?

  抗菌药物管理秘籍第一式:领导挂帅

  管理学大师彼得德鲁克认为,强有力的领导核心是组织改革的首要关键。而在长征医院的院感工作中,郑兴东院长直接挂帅。

  “我们的建院思路非常清晰——特色鲜明的研究型医院,专业化、规范化、微创化、无痛化、智能化、远程化是长征人不懈的追求,其中,先进的理念是引领,医疗质量是生命,而落实行业标准规范则是抓手,”上海长征医院郑兴东院长对外界表示,“作为提升医疗质量,贯彻行业规范的重要内容,抗菌药物合理使用是长征医院多年以来的重点工作,从过去到现在,到将来,都是医院管理的重中之重。”

  郑兴东院长认为,所谓的抗菌药物合理使用绝不仅仅是某一个小组,或者某一部门科室的职责,而是一项需要集合全院力量,充分提升全院员工意识,发动临床、后勤、行政所有部门共同参与的系统工程。在郑兴东院长的带领下,长征医院抗菌药物合理使用管理网络层层把关,责任清晰,全民动员,其院感“关口”甚至直接前移到了新大楼的设计,从建筑设计伊始,即把感控作为头号指标来抓。

  目前,长征医院的医院感染管理委员会以院长为组长,涵盖医疗、护理、院务三大部门,以临床重点部门主任、护士长等权威专家组成医院感染管理委员会,以医院感染管理科日常工作为依托,各临床科室同时成立医院感染管理小组,构成“医院感染管理委员会-医院感染管理科-医院感染管理小组”三级管理网络,每年根据情况适时调整,明确职责分工,保证“领导力”和“执行力”统一。

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  图2:医院感染防控宣传周

  日常工作中,通过组织医教部、药材科、感染管理科、检验科、呼吸科、急救科、感染科、护理等部门专家,联合组成抗菌药物合理使用专家小组,对抗菌药物合理使用进行专业指导,对疑难感染病例进行会诊,根据抗菌药物使用效能分析对医院抗菌药物目录定期进行调整。

  感染科主任徐文胜透露:为确保抗菌药物合理使用有标准可循,有流程可供参考,医院感染管理委员会每个季度都会编写《医院感染管理简报》,详细汇总上季度院感工作及多重耐药菌监测情况,多年下来,已累计制定医院感染管理文件40余份、《医院感染规章制度》2册,并拟定下发了《长征医院围术期预防用药方案(2015版)》、《细菌耐药监测》、《长征药物警戒》等文件,组织科室学习。

  而多重监督机制进一步确保了抗菌药物管理工作的贯彻落实。

  “我们有医院、临床科室的二级医院感染督查组织,建立‘科室主任+护士长+主管医师’的3级负责制,专人负责具体的多重耐药菌的预警、监测、隔离和治疗,目前我们的多重耐药菌隔离率是100%,”长征医院感染管理科张群主任表示,“同时,感染管理科每月会进行院级督查,召开全院处方点评会,包括1类切口的围术期抗菌药物的预防用药,以及多重耐药菌的防控情况,并通过医院周会、监控员培训会、感染管理委员会、季度考评等多种方式反馈到每一层,确保院感工作的落实。

  “强大的组织能力是部队医院的特殊优势,”长征医院医教部副主任陈羽中表示,“来之能战,战之能胜的部队作风使得抗菌药物管理工作的推进一往无前,领导挂帅,令行禁止,雷厉风行。”

  信息化管理 铸造合理用药防火墙

  想要预防风险,就必须把风险扼杀在苗头之中;如果想要杜绝风险,就必须彻底铲除风险出现的土壤。尤其是对于骨科、呼吸科、心脏病等开放式手术较多,感染风险较高的科室,抗菌药物的合理使用与临床需求形成了明显的矛盾之势。用了广谱抗菌药更放心,没有预防性用药始终惴惴不安,谁能管住医生处方抗菌药物的双手?

  长征医院药材科主任陈万生透露,目前,长征医院自主研发的院感预警系统已在全国60余家三级医院推广应用,通过该系统,医院感染管理委员会可以对全院处方实行实时、动态监管,并可对个体数据进行历史回溯,无论是管理者,科室,还是医生,都可以对本人抗菌药物使用状况了如指掌。

  同时,该系统还具备强大的权限管理功能,通过严格遵循卫计委对于抗生素分级使用的管理规定,对于限制级和特殊级别的抗菌药物需要上级医师授权使用,或者进行特殊用药会诊,批准后方可使用,且事后随访、监控一应俱全;而出现违规处方记录的医师,将被限制处方抗菌药物的能力,通过把控处方源头,实现了抗菌药物的严格管理。

  当然,这个系统的功能不仅仅是监管。

  “我们组建了一只强有力的药师队伍,全程参与特殊药物会诊,制定医院抗菌药物目录初稿,搜集临床需求,进行患者教育及随访,”陈万生表示,“与此同时,借助先进的信息化系统进行全院处方分析,通过大数据研究,找到本院抗菌药物应用规律,有的放矢的制定临床规范,发现用药误区,实现精准用药。”

  普及MDT 确保每张处方精准用药

  临床精准用药,检验是基础。谈及抗菌药物合理使用,长征医院检验科周琳主任深有感触:“精准检测是精准用药的基础,从检材的获取开始,到快速诊断,容不得一丝差错。”

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  图3:长征医院专家组对医院感染防控进行培训指导

  周琳主任透露,目前,长征医院检验科每个月都会对院内空气、水质进行抽检,每个月,每个季度都会发布院内耐药菌检测报告,通过与医院感控科、药材科合作,组成MDT小组一起走进临床,参与到ICU、妇产科、骨科等多个抗菌药物用药大户的复杂用药会诊、处方点评会,以专业角度剖析每个科室独特的耐药菌形势,为临床提供指导服务。

  感染科主任徐文胜也表示,为适应抗菌药物管理新形势,更好支持相关科室临床工作,该科室目前已经转型成为适应新时期疾病谱发展要求的“新感染科”,已具备细菌真菌感染诊治水平,平时积极参加院内各种感染、发热相关会诊,尤其在外科术后复杂感染上,能够给予相关科室有力的专业支持。

  2016年,感染管理科联合药材科、质控科,深入临床,针对长征医院骨科开放手术多、感染风险大、用药需求多等特点,走进科室,点对点解决科室围术期手术合理用药问题,通过信息系统汇总而来的病种统计分析,结合相关用药规定,进一步制定了更加贴合临床实际的用药规范,受到临床科室的广泛欢迎。

  全院动员 攻克每一处细节

  “别人家的医院大楼建设都是要消防、卫生签字,而在长征医院,没有感控科的签字,大楼是无法通过验收的,”陈羽中颇为自豪的表示,“长征医院的肝炎门诊、发热门诊、肠道门诊都是标准的‘螺蛳壳里做道场’,方寸之间实现了诊疗区域与隔离区域的分离缓冲,钥匙不出门,检验不出门,超声不出门,从源头杜绝了传染性疾病院内传播的可能性。”

  值得称道的是,上述改革出现在09年卫生部关于《医院消毒供应中心规范》发布之后。其他医院仍在观望犹豫,长征医院就已开始进行了大刀阔斧的改建,全面实现了诊室布局的规范化,从患者入门、就诊、化验、复诊、日间手术……其流程改革至今仍有多家医院参观学习,令长征人颇以为傲。

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  图4:上海长征医院夜景

  院感管理都管到了建筑设计?在长征,类似的魔鬼细节比比皆是。

  “从源头杜绝一切风险,‘关口前移’的再前也不为过,”陈羽中以诊室里的插座为例,“如果一个插座在使用中有插反的可能性,与其在后面流程改进,长征医院则一开始在设计时就让你无法插反,从结构设计上杜绝你插反的可能性,消灭任何一点出错的可能。”

  在电梯里,一个“戴手套不要按按钮”的小提示也有着不小的门道。

  “如果一个护工在8楼感染科送完了午餐,带着手套按了7楼的按钮,就有可能将手套上的病菌带到7楼,尽管风险很小,但依然不可忽视。”陈羽中说。

  培训、在培训、再培训

  作为另一个抗菌药物用药大户,急救科一直是抗菌药物合理应用中公认的“硬骨头”,时刻面临紧急抢救任务,又要严格遵守合理用药规定,他们又该如何取得“急救”与“合理用药”之间的平衡呢?

  “急救医生在抢救病人的同时,必须时刻绷紧抗菌药物合理应用的弦,想要让医生时刻树立合理用药医师,持续、严格的培训必不可少,”长征医院急救科副主任马林浩表示,“只有得到系统、规范的再教育,夯实抗感染诊疗相关知识基础,提升用药水平,才能在不滥用抗菌药物的情况下挽救患者生命。”

  2017年3月,国家卫生计生委医院管理研究所主办了第六期“细菌真菌感染诊治培训项目”理论学习班,又称“培元计划”,计划通过在感染专科医师及相关科室医师中,培养一批具备细菌真菌感染诊治能力的中青年队伍,形成专业队伍,将所学所长带回医院,成为一颗颗抗菌药物合理应用的种子。

  马林浩副主任对此表示了高度欢迎,他表示,类似的培训计划严谨规范,卓有成效,受训医师通过临床微生物学与临床药理学的大家授课,厘清抗感染诊治的临床思维与处理能力,实现合理用药下的最佳诊治效果,为临床医师树立了榜样。

  而漫步在整个长征医院,各种形式的院感系列培训、院感防控宣传周、全国学习班、感控医师培训源源不断;电脑屏保、地标贴、管理流程图、口袋手册、漫画……丰富多样的宣传花样百出,将繁重的院感工作变得更加亲民有趣,触手可及。

  数据显示,自2016年起,长征医院已开展4期新职工院感三基培训,共培训约800人次,培训覆盖率及考核合格率均为100%;与此同时,每个季度召开医院感染监控员会议及全院卫生院培训,而对于需要外出参加培训的优秀骨干青年医师,医院同样大力支持,其培训时间长达1年!

  “做好院感工作需要强大的信仰与理念支撑,需要坚强的领导支持,需要强大的平台支撑,需要长袖善舞的药剂科,需要临床科室高水平的诊疗能力,需要全院上下,内外齐心的决心与自我变革的勇气,相信在这样一批热爱院感工作,支持院感工作的领导与员工的共同努力下,长征医院的抗菌药物合理用药水平将进一步提升,而院感工作也将不再成为临床科室的压力,而是真正成为推动临床科室用药水平提升、诊疗水平提升的强大动力。”陈羽中最后表示。

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