中国医生注意了 一股ERAS浪潮正在向你袭来！

　　一次专业的学术会议上，与会的专家们却对“术前几个小时能喝水”这个临床上最为常见的问题，展开了长达20多分钟的激烈讨论，并最终“握手言和”。

　　讨论双方是麻醉科与来自骨科、肿瘤科、妇产科等诸多外科手术领域的大拿，双方均有雄厚论据，或手握教科书上的“金科玉律”，或多年临床实践中总结的“真实世界数据”，因为这一口水，不仅涉及医疗质量与安全，更涉及到2种全新理念的碰撞。

　　为避免术中食物反流堵塞气管引发危险事件，现有医学教科书上对于不同术种的禁水禁食时间都有着明确要求，有的手术要求术前“4小时禁水，8小时禁食”，有的则要求“6小时禁水，12小时禁食”，一旦发现违规进水进食，麻醉医师可以直接取消手术排期。因此，经常有患者手术前即便肚子饿的咕咕叫，嗓子渴到冒烟，也只能轻轻用棉签蘸水润湿嘴唇；有些悄悄放宽禁食禁水时间的医院则在麻醉师询问时隐瞒进食时间，打游击战，从而引爆麻醉医师与外科大夫论战。

　　然而多年以来的长时间禁水禁食是否真的合理？在教科书还未得到及时更新之时，临床医师又该如何面对这一最为常见，看似无关紧要却又极为影响患者心情及恢复的“小问题”？

　　6月25日-25日，来自国内诸多普外科、麻醉科、肿瘤外科、创伤骨科、关节骨科、妇产科、泌尿外科、胸外科和神经外科的知名专家共聚上海，迎接中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会成立大会暨第二届中国ERAS学术会议在上海召开，此次大会上，加速康复理念（ERAS）第一次有了“组织”。

左起依次为：吴新宝教授、侯建青教授、何裕隆教授、李宁教授、黄宇光教授、裴福兴教授、张威教授

　　“加速康复外科相比传统医学最大的改变，就是从病的治疗，转向对人的治疗，治疗过程不仅追求手术质量，同时追求手术的微创，手术前尽可能少的应激事件，术中术后较少的疼痛，术后较快的恢复，”中国医促会加速康复外科学分会主任委员、同济大学附属第十人民医院与南京总医院普通外科主任医师李宁教授在接受39健康网采访时表示，“20年来，我们依然高度重视安全性及有效性，却忽视了舒适性，我们不缺技术，不缺药物，缺少的是理念。”

　　李宁教授透露，加速康复外科学分会成立的目的在于推动我国加速康复治疗理念的普及和提升我国加速康复外科相关诊疗技术的水平，未来会构建临床规范诊疗体系、科学研究平台体系、医师培训体系、国际沟通体系和健康教育体系五大体系，搭建具有我国特色的、加速康复外科相关诊疗技术领域的、‘产学研用’密切结合的创新平台和国际学术交流平台

　　而会后，针对“术前2小时是否能够进水”的“小问题”，也有专家较了真。北京积水潭医院创伤骨科吴新宝教授经过197创伤骨科例患者的观察发现，将禁食禁水放宽到术前2小时禁食禁水，未发现危险事件，且北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授等专家针对“放宽禁食禁水时间”的研究成果也已得到国际认可，正处于推广之中。

　　事实上，患者在追求手术质量与疗效的同时，追求更加“舒适”医疗的势头已经不可阻挡，由此引发的医患矛盾也层出不穷。如何减少在医疗行为中对于病人的伤害性刺激？如何减少患者术前、术中、术后的应激反应？如何调动患者的术前治疗信心，术后康复信心，使患者积极主动康复？新时代的医疗必然不可能只关注疗效与安全，而是彻彻底底的“以患者为核心”，而加速康复外科（ERAS）的提出，必然与现有以疗效与安全的医疗理念产生碰撞。

　　何为ERAS？

　　对于大多数中国医师而言，开始对加速康复外科的深入理解不过3-5年的时间，距离2015年第一个加速康复外科协作组成立也仅有2年时间，但加速康复外科并不是一个新名词，这一名词于20世纪90年代由丹麦专家首先提出，2005年进入中国，近几年才被诸多专家重视，是一种围手术期处理程序的创新概念，指通过全面优化的围手术期处理及治疗方法，采取一系列新措施，最终实现外科手术的少疼痛、低风险，治愈病人并实现快速康复。

　　加速康复外科概念的提出，一方面源于医疗技术水平的提升，在解决手术安全性及有效性的基础之上使得专家可以考虑更加“舒适”的医疗，追求人性化的手术方式，追求更高效率的患者康复，追求更多学科的通力合作；另一方面亦是物质条件极大丰富下部分患者的客观需求，即不仅手术要做的漂亮，还要做的“舒服”，以尽可能少的疼痛，尽可能少的“折磨”，尽快的康复，回归正常的工作与生活。

　　哪些科室能做ERAS？

　　作为所有外科手术中的保护神，麻醉科医师在保障手术安全和手术质量的过程中举足轻重，“麻的过去，醒的过来”是基本要求，随着患者对于医疗服务质量的不断追求，患者开始要求不仅仅是“麻的过去，醒的过来”，“麻的舒服”开始成为不少麻醉医师新的目标。

　　“以镇痛药物的使用为例，目前我们正在不断减少强效阿片类药物的使用，而是更多使用非甾体药物，对病人影响较小，同时术后恢复较快，”黄宇光教授透露，“多学科的镇痛，目的就是让病人从治疗中副作用最小，最舒适，康复的最快，以不断提升医疗服务质量为目标。”

　　作为镇痛应用较为广泛的妇科手术领域。烟台毓璜顶医院侯建青教授对ERAS深有感触。

　　从硬膜外麻醉到静脉给药，从阿片类药物到非甾体镇痛药，不少医院在ERAS理念的指引下，不断丰富麻醉药物类型，改进用药方式，用药后的副作用越来越少，患者的康复时间越来越短，在保障治疗效果的同时，极大的减轻了患者的痛苦，甚至有宫外孕患者，通过静脉用药、盆底麻醉药物喷洒、切口附近的长效局部组织麻醉，以及非甾体镇痛药的综合运用，头一天下午手术，第二天就可以参加婚礼，患者本人满意度极高，家属亦表示感谢。

　　而ERAS不仅仅可以用在“下三路”，对于大手术多，术后疼痛高发的骨科，ERAS同样有用武之地。

　　骨科开放式手术多，大手术多，创伤大，恢复慢，但通过多年研究，吴新宝教授的团队在一年多的时间内实现了1200余例平均年龄79.4岁患者全部在48小时内完成骨折手术的创举，同时将术前禁止饮水时间放宽到术前2小时，没有发生一起危险事件。不仅病床周转数量大大提升，患者满意度也再创新高

　　“减少无必要的刺激和措施，加快病人的恢复，争取做到既不干扰肌肉，又可以让患者无痛下床，或者在能够忍受的疼痛中进行锻炼，提升患者康复积极性，使患者积极尽早起床，尽早积极主动的参与康复工作，提升配合护理人员的积极性，在患者心情愉悦的同时，甚至还能改善医患关系。”吴新宝教授透露。

　　对此，浙江省人民医院普外科张威教授表示赞同。

　　“患者不仅会追求看好病，也会追求舒坦的看好病，”张威教授认为，“作为ERAS理念的重要组成部分，术前较短的禁食禁水时间有利于消除患者的紧张感，降低应激反应，术后的快速康复在降低手术并发症的同时也可以降低患者的住院时间，降低住院费用。”

　　“事实上，多学科协作是加速康复外科的基础，无论是外科，麻醉科，还是护理团队，都非常重要，没有任何一方的额积极支持，加速康复外科都只能是一句空话。”李宁教授最后总结到。

　　安全不安全 用数据说话

　　对于医疗行业而言，医疗质量及安全就是生命，缩短禁食禁水时间，尽早下床康复，以及减少治疗干预措施，是否会影响医疗安全？

　　作为ERAS的先行者之一，中山大学附属第七医院院长、中山大学附属第一医院普外科何裕隆教授早在2008年就已开展相关研究。在2008年的院内小规模临床试验中，通过与麻醉科合作，通过70多例病例进行对照试验，大肠癌，不放胃管、不放引流管，不洗肠，不做肠道准备。术后第一天给流质，第三天过渡到半流，不仅住院时间缩短两天，并发症也并无差异。

　　而从长期观察来看，该组患者肿瘤相关的复发率减少，其中两年复发率减少8.6%。五年复发风险降低了10%。也就是说，不仅住院时效费比更高，从长远来说，病人五年生存率及和肿瘤相关的复发特一并减少，降低了家庭及社会负担，使多方获益。

　　“ERAS不仅仅减少了患者疼痛，提高了患者生活质量、减少了患者的住院时间，还降低了医疗费用的支出。”李宁教授介绍道，“我们在应用加速康复外科理念后发现，就常规模式的患者和采用加速康复外科模式的患者相比，加速康复外科可降低并发症发作风险47%，缩短患者2.5天的住院时间。降低患者再入院风险20%左右，患者整体费用可减少20%。”

　　疼痛管理是核心

　　2015年初发表的《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》中提到，术后的疼痛会增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加、术后肺部并发症风险增加；因疼痛导致的胃肠功能恢复缓慢，机体活动受限，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛还会导致焦虑、无助、不满、等负面心理因素，并产生睡眠障碍，影响患者手术后的快速恢复。如果在初始阶段对疼痛进行有效控制，可以很大程度避免由于持续的疼痛刺激引起中枢神经系统发生病理性重构，从而避免急性疼痛发展为难以控制的慢性疼痛。

　　黄宇光教授表示，疼痛管理是ERAS的核心内容，其中最关键的就是镇痛方法和药物选择。黄宇光教授指出，美国麻醉学会曾在《急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛方案，其中明确表示除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂（COXIB）、非甾体抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚治疗。

　　“我们有计划地在围术期给予患者多种镇痛药物和镇痛技术，一方面可以最大程度减少同一种止痛药带来的副作用，另一方面通过充分止痛、超前镇痛，能让患者心情愉悦，就能更早下床活动、进行康复锻炼。加入选择性COX-2抑制剂等多种镇痛药物，虽然多用了药，但是实际上比单一使用阿片类药物治疗带给病人的花费反而降低了，因为副作用少了，病人恢复快了，总的治疗花费就会减少。”黄宇光教授在采访中说到。

　　新理念推广还要过这些关

　　谈及加速康复外科在中国的未来，李宁教授信心十足，他表示，加速康复外科的出现顺应了时代需求，在改善卫生经济学的同时，提升了治疗效果和患者满意度，缓和了医患关系，充分调动了患者的治疗积极性，已经受到临床医师的广泛欢迎，接下来的工作就是加强理念传播，影响更多临床医师，充分调动多学科如护理团队的协作积极性，参与到加速康复工作来。

　　对于学会的成立，李宁教授也有着自己的期待，他希望，一方面通过大会形式，将加速康复外科的技术、理念进行普及，在学术组织下成立各自专科的推广组织，一方面制定相应的《指南》、规则、流程、方案，争取得到国家卫生行政管理部门的认可。

　　同时，也有不少专家期待能够有更多临床研究结果的出炉，为ERAS的推广提供更加坚实的数据基础。

　　“我们期待通过这样的一个平台，能够有更多的中国的临床试验出炉，为什么做了ERAS的病人，住院天数少、并发症少，卫生经济学非常合理，我们现有对于ERAS的研究结果都是基于现有数据，但如果全国所有医院能够协作起来，对于中国参与国际指南的制定将大有裨益。”何裕隆教授表示。

　　加速康复外科学分会主任委员、副主任委员名单：