高龄癌症患者手术难？围手术期管理是关键

　　在上海市东方医院九楼胸外科病区的走廊里，一位穿着病号服，看似耄耋样的老人正面带微笑的在散步，他就是刚成功接受微创胸腔镜肺癌根治术的82岁孙老伯。

　　孙老伯有哮喘病史11年，一直未予正规治疗，今年3月在沪上某三甲专科医院发现右上叶肺癌，已属中期(ⅡB期)，就在准备手术期间又突发哮喘而停止手术，后辗转多家医院，终因年龄较大、哮喘症状反复发作未能手术，但患者及家属手术治疗愿望强烈，后经人介绍转至东方医院胸外科接受了手术治疗，目前已康复出院。

　　据文献资料统计，到目前为止外科手术仍是治疗老年人癌症最有效手段，但由于高龄老人基础疾病多，身体素质差，术后并发症较多，术后死亡率也高，因此很多癌症老人被外科手术“拒之门外”。另外由于老年人的自身特点无法耐受放化疗使许多高龄老年患者失去治疗机会。随着老龄化人群的增长，老年癌患者数量的增多，以及微创外科手术的普及，很多外科医生也开始尝试 “开垦”高龄老人外科手术的“禁区”。

　　那么，对于高龄且有基础疾病的肺癌患者来说，是选择外科手术还是保守疗法？东方医院胸外科主任陈国涵告诉记者：“第一要对患者身体状况进行认真细致的术前评估，年龄不是禁忌症，要考虑患者家族寿龄趋势和个体健康状况，能否耐受手术。第二要具备熟练准确的手术技术。第三要有多学科(MDT)综合治疗的基础和术后ICU坚强后盾。满足以上三点，基本就能解决高龄患者癌症手术难题。”

　　近年以来，东方医院胸外科已为多名80岁以上的高龄患者实施微创手术，长期生存期及生活质量显著优于未治疗者，有些甚至达到完全根治。就如上文提到的那位有长期哮喘病史的孙老伯，按传统治疗标准，年龄大于80岁患者，如有过胸（腹）部手术、吸烟史、呼吸系统等疾病都需暂缓手术，特别是有哮喘史的患者更是肺部手术治疗最危险的因素之一，首先，哮喘严重者发生手术后并发症的危险性较一般患者增加6倍，甚至危及生命；其次哮喘患者在围手术期和术后易发生呼吸道合并症，特别是手术创伤、麻醉、疼痛、缺氧及焦虑等常会诱发哮喘。面对如此窘境，胸外科团队通过对孙老伯病情严密的术前评估，制定了“三步走”战略：

　　第一做好高龄患者及家属的沟通，建立医患信任。向患者讲解整个手术过程和可能发生的风险，树立信心，医患一同应对。

　　第二是制定精密的“个体化”手术方案，最大程度消除手术风险。采用微创胸腔镜手术，减少手术器械对脏器和呼吸肌的影响，从而减少诱发哮喘的几率；选择适合老年肺癌患者的手术切除范围和方式，严格按“两个最大限度”的原则：最大限度地切除肿瘤，最大限度地保存肺组织。

　　第三加强围手术期（包含术前、手中及术后三个时期）气道管理。对高龄患者实施手术，需要内外科、麻醉、护理、康复、监护室(ICU)等多学科团队共同协作，优化气道管理，通过术前、术中、术后危险因素评估和管理，同时整合和优化抗感染、祛痰、消炎和平喘、肺功能康复锻炼等综合处置措施，加速患者康复。

　　“这个手术最关键的部分，除了手术技术外，就是围手术期气道管理。”孙老伯手术主刀医生陈国涵教授进一步解释：“该患者占据了高龄、肥胖、肺部基础疾病（哮喘）等众多肺癌手术危险因素，要想再行手术，可谓雪上加霜，解决这一问题的有效方式就是围手术期全程的气道管理。”胸外科手术团队通过与呼吸内科、麻醉、康复、ICU等多学科协作，术前危险因素评估和干预(药物和运动康复锻炼等)；优化围手术期药物治疗和麻醉操作策略；精准选择手术方式、缩短手术时间、防范体液失衡和术后合理使用机械装置、有效镇痛、鼓励患者尽早下床活动、控制液体入量等措施，最终使患者度过术后危险期。

　　近年来通过大量临床实践，上海市东方医院胸外科团队对高龄及危重病人的围手术期处理积累了丰富经验，已建立起一整套相对完备的高龄患者围手术期处理方法，为高龄肺癌患者手术开辟了新的治疗方案—— “加速康复外科(ERAS)的理念和治疗康复模式”，即通过优化围手术期的一系列处理措施，来减少手术患者生理、心理应激创伤，达到快速康复、缩短住院日以及降低医疗费用的目的。作为上海地区最早将“加速康复”理念综合运用和贯彻到胸外科围手术期全程的科室之一，整个团队科在“加速康复外科”理念基础上建立了一套围绕胸腔镜肺叶切除术实现快速肺康复围手术期优化的流程：

　　1.术前准备：术前高危因素的评估及合理术前训练计划的准确实施；

　　2.麻醉及管道管理：“个体化”麻醉及减少常规术中应用过多管道（引流管、饮尿管等）；

　　3.“舒适化”病房的建立：优化术后监测与处理方法；

　　4.症状管理与快速康复方案持续优化；

　　5.多学科协作和医护一体化协同实施加速康复外科策略。

　　6.逐步建立相应的指南和路径；形成规范化的健康教育资料；建立系统的随访体系。

　　据陈国涵教授介绍：胸外科通过对48例患有慢性肺部疾病且需手术的肺癌患者的临床分析得出，经过使用“快速肺康复围手术期优化的流程”措施的患者，术后肺部并发症发生率明显低于未使用该流程的患者，统计学意义上两组患者康复比为(42.9% vs 11.1%，p=0.044)，尤其在2017年1月至5月期间，使用优化流程为6例哮喘患者实施肺癌根治术，整个手术过程均很顺利，患者没有哮喘发作，也没出现严重并发症。虽然老年肺癌患者手术并发症多，但只要找准围手术期管理这个“靶点”，老龄患者癌症手术不再是禁区。(通讯员 樊丽达)