七旬老汉患“疝”术后健步登泰山！

　　本文作者：上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师 樊友本

　　现年73岁的张老先生喜欢旅游，但多年的“小肠气”（疝气）病史使其始终难以自由行走，且近来时有疼痛，来就诊时右侧大腿根部腹股沟区突出肿块已有小儿拳头大小，站立时明显，疝气已经影响了张老先生的日常生活。

　　无奈的张老先生来到我院就诊，了解病情后我们随即制定出治疗方案，决定采用目前国际上较流行的腹腔镜微创疝修补手术方案，择日为张老先生实施了“腹腔镜微创疝修补术”。张老先生术后1天即下地活动，2天后顺利出院。虽然右大腿肿块从此“烟消云散”，出院时我们仍提醒他半年内不能从事剧烈运动，不要提重物以减少复发，但散步、打拳、开车、爬楼梯等均无影响。术后7天73岁的张老先生登上了泰山！了却了夙愿。

　　随着年龄的老化，老年男性朋友腹壁肌肉、尤其是腹横筋膜退变，强度减低，加上男性特有生长发育过程（精索从腹腔穿出进入阴囊导致下腹壁潜在间隙或隧道），易导致腹壁薄弱缺损而患疝气。部分老年人还伴有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘、肝腹水、肥胖、嗜烟等疾病或状况，更促使腹内脏器如小肠向腹壁薄弱的区域移位突出，特别是在咳嗽、走路、活动的时候明显，而平卧或睡觉休息后，腹压降低，下腹部腹股沟区肿块“自动”消失了。有别于真正的肿瘤不消失，腹股沟区疝的肿块早中期多可复，回纳“消失”，这种“可复性肿块”是疝的特征性表现，但肿块巨大或病程长久时尚可进入阴蘘，难以回复消失。

　　腹股沟疝，俗称“小肠气”，是腹腔内脏器（如小肠、大网膜），经过下腹部腹股沟薄弱区或/和缺损向体表突出的“可复性”肿块。腹股沟疝一般分为直疝和斜疝，是外科常见病多发病之一，60岁以上成人的患病率可达1.2%，病人平时可有坠胀隐痛不适，如不及时治疗，可发生“嵌顿”引起肠梗阻或肠坏死。老年女性尚可发生股疝。无论斜疝、直疝、或股疝，都是发生于大腿根部腹股沟区三个相邻的缺损，分别称内环、海氏三角，股环，该区统称“肌耻骨孔区”。虽然三种疝突出部位和临床表现有异，但有时术前难以区别，而且可以两个疝同时存在，现代疝外科强调对此区使用补片整体修补，以减少相邻缺损的复发，因而当术前诊断哪种类型疝有困难时，就不是那么重要了。疝不会自愈，手术治疗是唯一的可靠有效手段，而且早做手术早受益。

　　很多老年人认为疝气不痛不痒，而且许多患者白天可以摸到包块，平卧时包块就消失了，因此认为不需要治疗。但是少数病人一旦出现了疝气嵌顿，肠子等卡在疝环处，难以回复，就比较危险了。此时，肿物可突然增大，伴有呕吐、疼痛、腹胀等一系列肠梗阻症状。若不及时处理，疝环勒紧肠管影响血液循环，则容易发生肠管坏死。如继发感染，还会因毒素吸收而出现毒血症。这些都有可能危及老人的生命。

　　此外，肿块长期不手术，越长越大，缺损越来越大，患者年龄越来越大，全身情况变差，麻醉手术风险变大，手术难度变大，病人恢复减慢。应该是“早手术早安全早受益”。

　　随着对腹股沟疝的病理生理、解剖、病因和外科学本身不断的研究深入，以及合成材料的发展，上世纪末欧美国家逐渐开展和推广无张力疝修补术（Tension-free hernia repair）。其原理是用高分子合成材料如聚丙烯、聚酯或聚四氟乙烯制成的定型补片修补充填缺损或/和薄弱区，而组织间无需拉拢缝合，因而没有张力，故称“无张力修补术”。就像蚊帐补补丁一样，无张力疝修补术采用补片修补，对周围组织机械牵引力弱，修补较为牢固；因而手术后疼痛较轻、恢复较快、复发率明显降低。采用补片做无张力修补同样应用于切口疝、脐疝和股疝，也取得了很好的疗效。

　　如果说开放手术在腹壁上划刀是从外面补的话，那么腹腔镜的补法就是从里面补。腹壁是一个多层次的结构，疝的缺损主要在中间腹横筋膜层，因此从里面修补应该更加合理。腹腔镜下的疝修补具有以下优点：①术后疼痛的时间较短，程度较轻；②腹部切口较小，恢复快，多数病人当天可以下地和进食，住院时间较短；③更快的恢复正常的工作和生活；④适合处理复发疝⑤能同时修补两侧疝，对斜疝、直疝、股疝可一并修补；⑥可探查和发现隐匿性疝；⑦可同时处理腹腔其他脏器疾病，如腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜下的无张力疝修补术和开放无张力修补术，都使用补片修补缺损，安全，治愈率极高，是现代疝修补术的共同金标准。

　　有人担心补片是人工合成材料会带来副作用，其实绝大多数病人付反应不明显，经过几十年的临床验证，利远远大于弊。因为这些合成材料要满足一些条件，如惰性、无菌、不致癌、无免疫性。

　　婴儿、年老体弱者或患有严重疾病不能耐受手术者，方可考虑采用非手术疗法。嵌顿性疝的患者，如发生嵌顿的时间较短、疝内没有内容物坏死，可以试行手法还纳;若还纳失败或发生了绞窄疝者，则应立即手术治疗。要注意不要让患者从事重体力劳动，应避免患者站立过久，要尽量减少其腹内压增加的因素(如长期咳嗽、便秘)。若病人年老体弱或伴有严重疾病而不能用手术治疗时，则可用定制的疝带（或疝托）来阻止疝内容物膨出。疝带（或疝托）的缺点为不是根治性治愈方法，佩戴受天热或活动因素限制，可能产生局部不舒适感。

　　目前，还没有任何药物能够修复疝气患者的腹壁缺损。中医认为，疝气的发生与先天禀赋不足、体弱、中气下陷、不能摄纳腹内容物密切相关。患者可在医生的指导下服用补中益气丸来减缓发展。患者平时要少吃能引起胀气的食物，如大豆等豆类食品，应多吃些有理气、行气功能的食品，如萝卜、橘饼、金柚、羌活鱼、昆布、海藻、刀豆、八月瓜、洋葱、薤白、小茴香、八角茴等，还可多吃些富含纤维素的瓜果、蔬菜以防止便秘。

　　在我国，随着人口老龄化，“造口旁疝”、食道裂孔疝”、脐疝、切口疝特别是“腹股沟疝”的发病率明显增加，明显影响患者的生活质量。作为三级甲等综合性公立医院的上海市第六人民医院普外科是我国较早采用补片开展无张力疝修补手术的单位之一，亦较早专门成立“疝和腹壁外科专业组”，2009年又积极参与组建上海交通大学医学院疝与腹壁外科中心，2013年又规模开展疝的日间病房手术。

　　目前我们这个专家团队已经能够完成各种类型疝修补手术，手术技术全面先进。疝年手术量800台以上。尤其是在复杂疝、复发疝、老年疝、有较严重伴发症的腹股沟疝、巨大切口疝等疑难疝气的诊治方面积累了非常丰富的经验。

　　近年来在规模开展腔镜疝（TEP、TAPP和IPOM）手术的基础上，又在国内较早开展了单切口开放双侧腹股沟疝修补术及单孔腔镜下切口疝和脐疝修补术、腔镜下食道裂孔疝和造口旁疝修补术。我们坚持疝手术治疗的专业化、规范化、个体化、系统化，使得患者手术后疼痛轻、恢复快、并发症极低，为广大疝气患者带来了福音。

　　专家简介：

　　专业擅长甲状腺疾病、疝气的微创美容手术治疗，在复杂疝、老年疝、脐疝、有严重伴发症的伴发疝、巨大切口疝、造口旁疝和食道裂孔疝以及腹壁肿瘤的切除与重建；严重复杂的甲状腺癌、巨大甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢、原发性甲旁亢和肾性甲旁亢的诊疗积累丰富的经验。