尿结晶与结石，你了解多少？

　　尿有形成分是尿液中一切以固体有形状态出现的物质的总称。尿有形成分主要包括细胞、管型、结晶、细菌、真菌、以及其他混入物（如花粉、脂肪滴、精子、寄生虫等）。在以往的微信文中，我科对细胞、细菌真菌、管型都有过相关内容的介绍。今天，我们就来认识一下尿液中另一常见有形成分---结晶。提到结晶，大家会不会想到结石呢？嗯，结晶与结石确实存在一定的关系，下面我们就进行详细的讨论。

　　一、结晶种类及临床意义

　　（一）结晶的分类

　　表1呈现了主要的结晶种类。

　　（二）临床意义

　　1.生理性结晶

　　（1）草酸钙结晶

　　最典型的为无色、方形、闪烁发光的八面体，有两条对角线互相交叉，有时呈菱形等多种形态，还可偶见哑铃形或饼状，与红细胞相似；溶于盐酸而不溶于乙酸和氢氧化钠。与红细胞鉴别：红细胞溶于乙酸而草酸钙不溶。草酸钙结晶如与红细胞同时大量出现于新鲜尿中，且有肾或膀胱刺激症状，多为肾或膀胱结石的征兆。

　　（2）尿酸结晶

　　尿酸是核蛋白中嘌呤代谢的产物，以尿酸或尿酸盐的形式经尿液排出体外。尿酸在尿液中呈黄色、暗棕色，有时被粘液黏附在一起形成类似管型。尿酸结晶的形状有三棱形、哑铃形、蝴蝶形及不规则形。大量尿酸沉淀于肾小管及间质中，可产生高尿酸肾病及尿酸结石，引起肾小管堵塞及肾小管间质病变。

　　（3）非结晶形尿酸盐

　　主要是尿酸钠、钾、钙、镁的混合物。外观呈黄色、非晶形颗粒状或小秋状沉淀物，在低温、浓缩或酸性较强的尿液中容易析出并沉淀。

　　（4）马尿酸结晶

　　其结晶形态与结晶形成速度有关，有针状、板状、斜方柱状或或三棱状。

　　（5）磷酸盐类结晶

　　1)磷酸钙结晶：常见于弱碱性尿液，有非结晶形、粒状形、三棱形、片状，排列成星状或束状。溶于10%乙酸和盐酸，不溶于氢氧化钾。如长期在尿液中见到大量此结晶，则与临床资料结合，考虑是否患有甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、长期卧床骨质脱钙等。

　　2)磷酸铵镁结晶（三联磷酸盐）：此结晶呈方柱状、信封状或羽毛状，无色，有很强的折光性。感染引起结石时，尿中常出现磷酸铵镁结晶。

　　3)非晶型磷酸盐：常见于碱性、中性尿液中。为白色颗粒状，一般属正常代谢产物。

　　（6）尿酸铵结晶

　　此结晶呈黄色，不透明，有球状、哑铃形、树根状等形态，是碱性尿液中唯一的尿酸盐结晶，为尿酸与游离铵结合的产物。常见于陈旧尿中，一般无临床意义。如在新鲜尿液大量出现，提示膀胱有细菌感染。

　　此外生理性结晶还有碳酸钙结晶、碳酸铵结晶、尿酸钙结晶、硫酸钙结晶等，一般无临床意义。

　　2.病理性结晶

　　（1）胆红素结晶

　　此结晶可呈细针状（可成束分布）、颗粒状、菱形片状、圆片状、立方体样，有时可附着于白细胞或上皮细胞表面，由于氧化作用有时可呈非结晶体的色素颗粒状。胆红素结晶颜色从黄褐色到红褐色，因其具有明显的颜色，如果在尿液中出现，会将其它有形成分染上颜色。尿中出现此结晶，见于各种黄疸患者，患者血清胆红素会有明显升高。

　　（2）胱氨酸结晶

　　胱氨酸结晶是蛋白质分解而来的产物。形态比较一致，均为无色六边形薄片样结晶，边长可不等长，边缘清晰，折光性强，可上下重叠排列，也可单独出现。正常尿液中少见。大量出现多为肾或膀胱结石的征兆。

　　（3）亮氨酸与酪氨酸结晶

　　为蛋白分解产物。亮氨酸结晶呈淡黄色或褐色小球形或油滴状，并有密集辐射状条纹，折光性强。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶，成束成团或羽毛状。患者尿液中出现此结晶提示预后不良，见于严重的肝病，组织大量坏死性疾病，代谢紊乱性疾病。亮氨酸与酪氨酸结晶常可以同时出现。

　　（4）胆固醇结晶

　　为宽形扁平的板状，多为缺角的长方形或方形，类似于相互层叠摆放的破碎玻璃样；无色透明，或被染上淡绿淡绿到黄色；多浮于尿液表面。尿胆固醇结晶可见于膀胱炎、肾盂肾炎或有乳糜尿的患者，偶见于脓尿患者。

　　（5）含铁血黄素

　　为黄色的小颗粒状，存在细胞内，可用亚铁氰化钾染色进行鉴别。它的出现是血管内溶血的指征。

　　3.药物性结晶

　　主要是磺胺类结晶，服用磺胺类药物的病人，须经常检查尿沉渣，在服药后饮水较少情况下和尿液偏酸的环境下，易析出结晶。如尿液中大量出现磺胺类药物结晶，表示在输尿管、肾盂等到处形成了此类物质的沉淀，有阻塞尿路的危险，可导致血尿或无尿、引起肾脏损伤。若尿液中检出此类药物结晶与药物过量使用有关，应及时报告。除磺胺类结晶以外还有放射造影剂、解热镇痛药物等。

　　二、结晶与结石

　　1.结晶是否会导致结石？

　　结晶与结石的关系其实是一个从量变到质变的过程。当尿液中的溶质超过其溶解度，也就是尿液处于过饱和状态时，成石成分就会析出，这是尿石形成的前提条件。尿石形成的另外一个因素就是结晶抑制因子的减少，至今已发现的尿中重要的结晶抑制因子有枸橼酸盐、镁、焦磷酸盐、TH 蛋白、降钙素、尿桥蛋白和葡胺聚糖等。在这两个因素的作用下， 加上结晶促进因子和基质等因素地参与， 结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成，结晶生长，结晶聚集，结晶滞留，结石形成。根据文献报道，临床发生最多的结石是草酸盐结石和含草酸盐结石，其次还有磷酸钙、磷酸铵镁、尿酸、尿酸铵、胱氨酸、黄嘌呤结石、药物结晶等。其中磷酸铵镁和尿酸铵属于感染性结石，胱氨酸和黄嘌呤结石属于遗传因素所致结石，而草酸钙、磷酸钙、尿酸等属于代谢性结石。随着结晶浓度的不断增高，其与超声诊断的符合率也在增高。所以如果尿液中长期大量存在结晶时，不应忽视。尿结晶尿沉渣结晶检查对泌尿系统结石的早期发现和预防结石形成具有很重要的作用，所以应该重视尿结晶检查。但值得注意的是尿流式有形成分分析仪对于结晶的分析不能进行具体的分类，且尿液中存在结晶时会干扰红细胞计数的结果，所以需要检验人员通过显微镜检查进行分类并对结果进行纠正。

　　结石的预防主要从以下几个方面：

　　1）增加饮水量，每天不少于1500ml。

　　2）维持饮食平衡，避免其中某一种营养成分的过度摄入。限制含草酸食物摄入，建议草酸钙结石患者避免摄入大剂量维C。限制动物蛋白质、钠盐、高嘌呤食物的摄入。另外保持健康的生活方式，肥胖和高血压是尿结石形成的重要因素。

　　2.结石与中医体质

　　中医将泌尿系统结石归于“淋证-石淋”范畴，中医体质学说认为，疾病的发生与患者的体质状况有着必然的联系。根据文献报道，泌尿系结石患者最常见的中医体质分型以湿热质、痰湿质为主。男性患者以湿热质为主，女性患者以痰湿质、湿热质为主；青年人以湿热质及平和质为主，随着年龄的增加，痰湿质、阴虚气虚质呈增高趋势；含钙结石患者以痰湿质为主，而感染性结石患者以湿热质为主。可见，了解易感人群的中医体质，根据体质进行调养，对泌尿结石的治疗及预防有一定的指导意义。

　　三、结晶检验的质量控制

　　1.如何有效利用尿有形成分分析仪

　　尿流式有形成分分析仪可以检测结晶的数量，但是不能完全替代人工镜检，实验室应制定合适的复检规则，以避免漏检。笔者收集我院住院患者新鲜尿液标本共525份，分别进行尿流式检测以及人工镜检，统计结果见下表：

　　由此表中的数据可得阳性符合率为91%，阴性符合率为98%，假阴性率为9%。经分析，2份假阴性的标本浊度检测均为“1+”，而尿液中含有大量结晶时尿液外观必然呈浑浊状态，因此可以将尿流式结晶检测结果与尿液浊度检测联合作为结晶显微镜检查的复检条件，即二者中一项提示异常时就需要人工镜检来确定是否存在结晶并判断结晶的种类。

　　2.注重形态学培训

　　当尿有形成分分析仪提示有结晶时，检验人员应将标本离心镜检，向临床报告结晶的具体种类。有些结晶容易混淆，须通过形态、折光性、尿酸碱度、加酸加碱或加热后的反应等方面注意区分。

　　(1)“跑道型”草酸钙结晶与马尿酸结晶：跑道型草酸钙结晶大小不一较为明显，中心也有较为明显的片状结构；马尿酸结晶透明度较高。如果不能从形态上区别，可以加热、加醋酸、氢氧化钾，马尿酸溶解而草酸钙结晶不溶解。加入盐酸则草酸钙结晶溶解而马尿酸结晶不溶解。

　　(2)磷酸铵镁结晶、磷酸钙结晶、硫酸钙结晶：a）性状：三种结晶整体形态似乎挺像，实际上细节差别很大。三者都为交叉排列，但是磷酸铵镁结晶明显呈棱柱形，且有很强的折光性；磷酸钙为细长尖锐的结晶呈交叉放射状排列；硫酸钙为无色针状呈放射状排列；b）其他方法：磷酸钙溶于乙酸和盐酸，不溶于氢氧化钾；磷酸铵镁结晶加热不溶解，加乙酸和盐酸可溶解。

　　(3)六边形尿酸结晶与胱氨酸结晶：尿酸结晶在偏振光下呈现高度双折射（有厚重感），这有助于与胱氨酸结晶的区分。

　　(4)非晶形尿酸盐结晶、非晶形磷酸盐结晶、非晶形碳酸盐结晶：

　　1）非晶形尿酸盐结晶：黄色非晶形颗粒。淡黄色尿中无色，低温或尿浓缩时可析出淡红色或粉色结晶。

　　2）非晶形磷酸盐结晶 (白色)：不定形颗粒，无规律分布，可聚集成堆。

　　3）非晶形碳酸盐结晶：无定形颗粒状，无规律分布，亦可聚集成堆(加酸溶解并产生气泡)。

　　四、结晶检验的合理解释

　　如果病人尿液检出病理性结晶，需结合临床表现及其它检查分析病因。生理性结晶与患者体质、饮食习惯以及遗传有关，一般无临床意义。但是如果在患者尿液中长期大量存在，也不容忽视，应警惕结石的形成。药物结晶只有在患者长期大量服用某种药物时才会出现，所以如果有特殊需要，最好在申请单上注明用药的情况，以便于检验人员作出快速正确的判断。

北京中医药大学东方医院检验科 丁程伟