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怀孕期间发生静脉血栓怎么办?

2017-08-2339健康网
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核心提示:赵女士,今年29岁,平时身体良好,自从做了试管婴儿之后偶尔会有胸闷症状,并在移植手术后第7天出现腹胀,随后加重伴头晕、恶心、呕吐症状,诊断为“卵巢过度刺激综合征”,在当地住院治疗3周,最终病情好转顺利出院。出院本来是件值得高兴的事情,可对于赵女士却成了另一个不幸故事的开始……(到底是怎么回事呢?)

  要个孩子到底有多难?故事要从1个半月前的胚胎移植手术(俗称试管婴儿)开始说起。

  赵女士,今年29岁,平时身体良好,自从做了试管婴儿之后偶尔会有胸闷症状,并在移植手术后第7天出现腹胀,随后加重伴头晕、恶心、呕吐症状,诊断为“卵巢过度刺激综合征”,在当地住院治疗3周,最终病情好转顺利出院。出院本来是件值得高兴的事情,可对于赵女士却成了另一个不幸故事的开始……(到底是怎么回事呢?)

  出院之后第5天,赵女士突然出现右肩及右颈部的胀痛,偶尔伴有胸闷;到医院检查结果发现“右锁骨下静脉、右颈内静脉血栓”。医生立即告知风险:“静脉血栓就犹如体内潜伏的不定时炸弹,一旦血栓脱落堵塞肺动脉,孕妇及胎儿都将面临生命危险”。无奈之下,夫妻俩立即转诊于国内多家著名三甲医院,均予“速碧林0.4ml 每天2次”门诊治疗,仍伴有胸闷症状。最后经过多方打听,患者在2017年7月17日来到北京医院血管外科,科室主任李拥军教授考虑病情危急,立即决定收住院治疗。

  那么,问题来了:血栓与妊娠有关系吗?患者存在肺栓塞的情况吗?药物治疗会导致胎儿畸形吗?放置静脉滤器有射线怎么办?到底如何检查、治疗……

  面对这些问题,我们立即进行全科讨论并邀请妇产科医师会诊,结合检查结果及国内外最新指南,从三大方面11个问题逐一进行分析探讨【详见-指南解读与临床实践】。最终明确抗凝方案“低分子肝素6000iu 每天2次”治疗。

  抗凝1周后:(1).患者无再发胸闷症状;(2).右上肢及颈部水肿减轻;(3).D二聚体明显下降;(4).B超提示右颈内静脉血栓存在,右侧锁骨下静脉血栓消失。患者情况良好并于2017年7月2日顺利出院,继续抗凝治疗。出院后前两周电话随访,患者情况良好,D二聚体水平已降至正常!

  虽然挺过了最危急的时期,但9月怀胎风险仍在,让我们共同守护并期待新生命的平安到来!

  故事讲完了,下面进入专业烧脑环节,欢迎共同学习!

  【指南解读与临床实践】

  ACCP-9:9th ed:American College of Chest Physicians(美国胸科医师学会)

  RCOG:Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(英国皇家妇产科医师学院)

  SOCG:Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(加拿大妇产科医生协会)

  ESC:The European Society for Vascular Surgery(欧洲心脏病学会)

  QLD:Queensland Health(昆士兰卫生组织)

  一、病例的特殊性

  1.妊娠期DVT的治疗推荐

  2015年RCOG推荐:妊娠合并DVT患者首选抗凝治疗,除非患者存在抗凝禁忌(B)。

  2.上肢静脉DVT的治疗共识   

  2017年ESC推荐:上肢静脉DVT的抗凝治疗方案等同于下肢静脉DVT。

  3.卵巢过度刺激综合症的DVT防治

  2012年ACCP-9推荐:辅助生殖术后发生卵巢过度刺激综合症的患者,在症状得到控制后,继续低分子肝素预防血栓3个月优于未继续血栓预防 (2C) 。

  4.该例患者血栓形成的原因分析

  2014年QLD关于妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防评估中,该患者存在多胎妊娠、辅助生殖、卵巢过度刺激综合症3个血栓形成的危险因素,属于中危风险,可行低分子肝素的预防抗凝治疗。

  病例情况:通过上述四个方面分析,该患者应选择抗凝治疗!

  二、如何有效抗凝

  1.抗凝药物的选择

  2012年ACCP-9推荐:妊娠期的抗凝药物中,低分子肝素优于普通肝素(1B),优于华法林(1A);且不推荐使用新型口服抗凝药(1C)。

  2015年RCOG推荐:妊娠期的抗凝药物中,低分子肝素优于普通肝素(II-A),且不推荐使用新型口服抗凝药(III-D)

  FDA认证药物分类中:低分子肝素属于B类,普通肝素属于C类。

  病例情况:低分子肝素被认为是妊娠期抗凝的首选药物,因此该患者使用克赛。

  2.抗凝药物的用量

  2014年SOCG推荐:低分子肝素用量为100IU/kg,每天2次(II-1A)。

  2015年RCOG推荐:体重50-69kg者,低分子肝素的用量为6000iu每天2次,或12000每天1次(II-1A)。

  病例情况:该患者体重60kg,因此使用低分子肝素剂量为6000iu 每天2次。

  3.抗凝用药的疗程

  2012年ACCP-9、2015年RCOG及 2014年SOCG均推荐:妊娠期合并DVT患者,推荐持续抗凝至产后6周(或至少3个月) 优于短程抗凝治疗(2C)。

  病例情况:推荐该患者持续抗凝至产后6周,若有病情变化再调整方案。

  4.是否需抗凝监测

  2015年RCOG推荐:对于体重50-90kg,且肾功能正常者不需要进行抗Xa因子活性的监测(C),且不需要进行血小板计数监测(D)。

  2014年SOCG推荐抗凝前及抗凝后1周监测血小板,警惕肝素诱导的血小板减低症(III-C)。

  病例情况:该患者抗凝开始后的前2周,每周复查一次血小板,未出现HIT征象。

  5.是否能院外治疗

  2014年SOCG推荐对于妊娠合并DVT的患者应该住院治疗2周,或者在门诊治疗中能进行严密的随访(III-C)。

  病例情况:该患者住院治疗10天,症状明显改善后出院,继续门诊严密随访。

  三、滤器是否必要

  1.专家、指南意见

  2016年国外妇产科相关专家组,2014年SOGC及2015年RCOG均推荐:滤器仅用于对于抗凝禁忌或抗凝治疗过程中发生肺栓塞的患者(II-C,II-D)。

  2.该患者面临的问题

  没有上腔静脉的滤器产品;

  常规滤器植入需要接受射线辐射;若在B超引导下的操作,对于上腔静脉来说难度较大。

  病例情况:患者PE诊断不明确,且抗凝治疗有效,同时面临滤器植入的实际因素限制,因此未行滤器植入。

  小结

  1.妊娠期DVT的预防非常重要,尤其是辅助生殖及发生卵巢过度刺激综合症的患者

  2.妊娠期DVT患者采用低分子肝素抗凝安全有效,且被首选推荐

  3.滤器仅作为DVT抗凝禁忌或抗凝过程中仍出现严重PE事件的治疗选择

作者:陈作观,刁永鹏,李拥军

北京医院血管外科

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