红房子又下一城！单孔下成功挑战妇科恶性肿瘤最高风险手术

　　2017年注定是不平凡的一年。妇科微创火热热地进入了“单孔年”，从腹部打3-4个小孔的“微创时代”迈进了利用脐孔进行单孔腹腔镜手术的“无疤痕时代”，在保持腹部美观、减轻疼痛、减少出血、术后恢复快、并发症少等方面体现出了较强的优势。12月7日，红房子医院再次发力，依托其在妇科微创方面的强大技术优势，在一个月前成功开展“经脐单孔3D腹腔镜下广泛全子宫切除术”的基础上，再闯禁区，完美完成了上海首例3D单孔腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术，勇闯禁区，成功挑战妇科恶性肿瘤的最高风险手术。

　　“螺蛳壳里做道场”，步步为营勇闯禁区

　　60岁的陈女士因“绝经后不规则阴道流血”于我院就诊，B超检查发现宫腔有8.2cm的占位。在医生的强烈建议下，原本以为只是普通妇科炎症的陈女士接受了宫腔镜检查。而当一纸“癌肉瘤”的病理报告转交到她手上的时候，陈女士被吓懵了！

　　很快她被安排进了华克勤教授的诊疗组，在完善相关检查后，考虑到患者的心理需求，华克勤教授团队经评估作出了拟行“单孔3D腹腔镜下全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫（肾静脉水平）+大网膜切除术”的诊疗决定。这无疑又是一次自我挑战的手术！众所周知，腹主动脉旁淋巴结清扫为妇科领域高风险、高难度手术，因腹主动脉处解剖复杂，该处为大血管密集的雷区，又紧邻输尿管及肠道，对手术者的操作技能要求极高，这类在普通腹腔镜下难度都已经极高的手术，对于单孔腹腔镜这类操作空间有限的器械，更是难上加难，就好比是“螺蛳壳里做道场”。

　　“只要对患者有利，我们也具备这样的能力，就要试一试！”这是华克勤教授一贯的风格。凭借着近300例的单孔腹腔镜手术的积淀，12月7日，华克勤教授团队再次向高难度手术发出挑战。由于该患者曾经施行过剖宫产术及胆囊手术，部分肠管与肠管周围粘连，部分大网膜与腹壁、肝脏粘连，在手术起步，建立单孔腔道时就增加了难度，手术团队仔细分离肠管与腹壁粘连，打开了单孔手术的“要道”。然而困难一步步袭来，镜下患者子宫巨大，为普通绝经妇女的3倍，且由于患者已经绝经，宫颈萎缩，无法良好的置入举宫器，使得子宫体遮挡镜头及视线，无法行双侧盆腔淋巴结清扫，故华教授选择了先行切除子宫，再清扫淋巴。

　　此次手术的最高难度当属腹主动脉旁淋巴结清扫。它是全面分期手术的重要组成部分，也是评估淋巴结状态的金标准。对于癌肉瘤等容易出现转移的患者，子宫切除术加系统的淋巴结清扫术，不仅能切除阳性淋巴结，提高生存质量，更可以准确分期、指导治疗和判断预后。而清扫腹主最关键的步骤就是创建手术空间以及明确解剖标志。但陈女士体型较胖，腹壁较厚，手术部位缺乏有效牵拉，肠管与腹膜遮挡手术视野，很难充分暴露，加之术者只有一人双手操作，且单孔器限制，空间狭小，器械易打架，造成“筷子效应”相互干扰，3D腔镜器械头部因立体效应还会形成盲区，这一个个叠加的困难，使得手术难度越来越大。

　　然而华克勤教授不盲不从，巧妙地通过人为调整器械的角度和长度化解“筷子效应”，沉着冷静地打开覆盖于腹主动脉和下腔静脉的腹膜，并延其向上推开十二指肠，一路直至肾静脉，游离并保护周围的输尿管、肠系膜下动脉、腰动脉、卵巢静脉等。术中，华克勤教授始终保持静止体位，动作稳定且轻巧，每一步都小心翼翼，因为腹主动脉旁血管丰富，毗邻器官贴近，稍有不慎就会损伤血管、输尿管、十二指肠等重要脏器。

　　这个部位始终是不少妇产科医生望而生畏之处，此处血管一旦损伤，出血量、出血速度是相当凶猛的，甚至可以威胁患者生命。而输尿管或十二指肠损伤也将会给患者带来更大的伤害和术后粘连。然而能够接受挑战并且闯过禁区的就是强者，华克勤算是一位。本次利用单孔行腹主清扫达到了肾静脉水平也是一项重要的突破，标志着红房子医院在妇科恶性肿瘤以及疑难重症手术中的综合诊治能力及实力。

　　在行单孔腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术时，另一个棘手的问题就是腹膜和肠管对手术视野的遮挡。如何将术者的双手完全解放出来是华克勤教授团队一直在思考和探索的问题。值得一提的是，此次他们利用自行研制的牵开器成功化解了清扫中无助手协助操作的弊端，利用自制器械替代传统腹腔镜手术中助手的两个操作钳，而这一创新性发明也将为单孔手术后续的技术拓展打开全新的思路。

　　随着脐孔最后一针的缝合完毕，手术全面结束，出血仅60ml。红房子又下一城，上海首例单孔3D腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术成功施行，这几乎已经达到了单孔腹腔镜手术的最难程度，也标志着我院妇科肿瘤微创手术又迈上了一个新的台阶。

　　据悉，近年来红房子医院妇科微创团队在单孔腹腔镜下开展手术近300例。病种涵盖了几乎全部的妇科良性疾病，并与一个月前由华克勤教授团队在上海地区率先施行了妇科单孔腹腔镜下最高难度的宫颈癌广泛全子宫切除术，实现了单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤根治手术零的突破。此次他们又在自制器械的创新改进中，完成了妇科单孔腹腔镜下最高风险的腹主动脉旁淋巴结清扫术。红房子微创团队用实力证明了其在单孔腹腔镜技术上的全国领先水平。华克勤教授也因此多次应邀参加各类国际、国内大型学术会议，并就我院单孔腹腔镜技术进行全面展示。

　　重视围绝经期及绝经后妇科体检，警惕高度恶性的子宫癌肉瘤

　　近年来，NCCN（美国国立综合癌症网络）制定的临床实践指南将癌肉瘤归入子宫内膜肿瘤，这是一种恶性程度较高的妇科肿瘤，比较少见，占子宫恶性肿瘤的 2%-5%，且有早期远处转移的倾向，预后差。目前对于其发病机制的研究尚无统一说法，可能与月经初潮、年龄、是否生育、肥胖等因素有关。子宫内膜肿瘤分两种，一种是与激素相关的子宫内膜样腺癌，发病年龄相对较轻，且癌变前子宫内膜往往有癌前病变，经积极治疗，预后较好。另一种是与激素不相关的肿瘤，例如浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤等，发病年龄相对较晚，起病隐匿，术后往往需要放化疗等辅助治疗。

　　令人头疼的是，象陈女士一样，很多围绝经及绝经期妇女在体检时，会把子宫癌肉瘤当成月经失调或妇科炎症而忽视。围绝经期因月经紊乱或妇科炎症引起的异常阴道出血，有时与肿瘤性出血难以鉴别。子宫癌肉瘤早期通常无明显症状，随着病情发展可出现不规则阴道流血、阴道排液、腹痛，部分患者因为子宫增大，可在腹部扪及包块以及出现排尿、排便的异常。由于症状无特殊性，往往容易被忽视。经阴道彩超、盆腔核磁共振等检查对诊断有一定的帮助，但最终确诊仍需靠诊断性刮宫或手术病理诊断。

　　华克勤教授建议，女性应注重定期体检，了解子宫有无异常情况，尤其是绝经后妇女也应该重视每年的妇科体检对绝经后阴道不规则流血或B超提示的内膜增厚、回声不均等情况给予高度重视，警惕是否存在“子宫癌肉瘤”，并应尽早就诊。