医疗PPP未来监管趋严

　　规范成为2017年中国PPP事业发展关键词。财政部在过去的一年时间内，陆续出台一系列规范PPP管理文件，采取多种监督管理措施，强调规范管理，扶正纠偏，着力防范化解地方政府隐性债务风险。身处改革发展大潮，医疗卫生领域概莫能外，甚至要求更为严苛。

　　医疗PPP是PPP模式在医疗卫生领域中的应用，即通过公（政府）私（社会资本）合作的方式向社会提供医疗卫生服务。从医院引入PPP模式的实践来看，主要有借贷融资、出资与租赁、服务外包、建设、维护和运营、委托经营等几种模式。通常情况下，多限于非临床医疗领域为主，主要提供基础设施、后勤服务和检验化验影像等服务保障。

　　在这种模式下，公立医疗机构引入社会资本，可以利用社会资金补充或完善其资源配置，提高管理效率，输入品牌和技术。而对于社会资本方而言，通过合作可充分利用杠杆，撬动政府和公立医院资源，为自身发展提供良好支撑。

　　不过，公立医院如何才能吸引社会资金、以什么方式筹集资金、什么才是最优的资本机构，并非一个简单命题，需要结合金融体制、法律规范等多因素予以剖析。正因如此，粗放发展近三年之后，医疗PPP也日渐暴露不少问题，亟需各利益相关方出具智慧解决方案。

　　三年政策红利

　　2014年深化经济体制改革重点任务明晰，PPP模式在政策上寻得根基。当年5月，财政部正式成立PPP工作小组，相关工作推进很快被提上日程。

　　同年9月起，国务院、国家发改委和财政部陆续发文，开启PPP模式应用的政策利好局面。2014年9月23日，财政部发布《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》。这一文件的刊发被视为我国PPP模式的总动员发令枪声。

　　时隔两个月，财政部于2014年11月30日发布第一批PPP示范项目名单，共计30个项目。其中，江苏省如东县中医院整体迁建项目作为我国第一个医疗PPP示范项目入选，为PPP模式在我国医疗卫生领域的应用做了一个良好的开端。

　　近半年后的2015年5月，国务院转发财政部、发改委和人民银行《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式的指导意见》。至此，医疗PPP模式的广泛应用获得实质性政策利好。

　　仅以财政部示范项目为例。参照财政部第二批PPP示范项目名单，医疗PPP项目增至18个，投资金额111.76亿元；财政部第三批示范项目名单显示，医疗PPP项目数量稳中有降，共计17个，涉及投资金额为98.327亿元。

　　历时两年，医疗PPP项目在数量和投资金额上，出现双指标先骤增后减少的状态。时至今日，财政部第四批示范项目评审已结束，最终名单有望在年内公布。

　　财政部带头规范PPP

　　鉴于PPP模式的创新性应用，且涉及多行业，各领域复杂程度不一，国家部委在推行伊始便出台指导意见，从政策层面和实操层面对PPP项目进行一定程度规范。不过，更多的顶层设计和监管评估细则仍在酝酿。

　　2014年11月29日，财政部发布《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》。仅时隔3天，国家发改委发布《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》。

　　2016年1月12日，财政部发布《中华人民共和国政府和社会资本合作法（征求意见稿）》，这是我国PPP领域的第一部对外发布并征求意见的法律，但正式版本至今尚未公布。

　　2016年9月24日，财政部发布《政府和社会资本合作项目财政管理暂行办法》，明确财政部门对各类PPP项目全生命周期内的工作要求，但没有根据行业特点（如医疗PPP项目）给予实操性监管意见。

　　为解决金融市场不完善，融资渠道不健全的问题，国家先后提出对PPP项目资产证券化（《关于推进传统基础设施领域政府和社会资本合作（PPP）项目资产证券化相关工作的通知》），推进银行合理确定还贷周期和贷款利率以及PPP项目专项债券（《政府和社会资本合作（PPP）项目专项债券发行指引》），这为实现股债结合、拓宽融资渠道、降低融资成本和提高资产流动性，以及促进回报率的合理确定提供了指引。可以看到，医疗PPP项目的发展将由不规范走向规范化，社会资本的项目退出路径也将得以合理实现。

　　项目退出与“变异”

　　2014年12月2日，《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》提出“依托各类产权、股权交易市场，为社会资本提供多元化、规范化、市场化的退出渠道”，但未明确规定具体操作流程。

　　2017年5月4日，保监会响应国务院要求，发布《关于保险资金投资政府和社会资本合作项目有关事项的通知》，提出支持保险资金通过基础设施投资计划，投资符合条件的PPP项目。据此，社会资本和金融机构作为财务投资人，均可以通过资产证券化工具实现医疗PPP项目的的退出。

　　值得注意的是，在医疗PPP推进过程中，也或多或少出现了泛化、异化和运动化的倾向，这来源于多方面因素，如社会资本主体资格存在问题、审评专家对“项目识别”及其他环节的理解程度不同等。

　　比如，私立的保险公司或私立医院把风险最小、收入最高的患者挑选出来，为其提供服务，而把收入低、风险大的患者留给公立医疗体系。这就会在一定程度上造成优质的医疗资源为少数人服务，而大多数中低收入者的受益水平和公平性下降。

　　从2014年9月至2017年12月发布的PPP政策文件来看，大部分的“意见”“指导意见”“通知”多以“鼓励”“激发”“引导”等方向性指导进行措辞，权责界定与可操作性仍无具体描述。或受此影响，财政部公布的第二批和第三批PPP示范项目名单上已经有医疗PPP项目被清退出库。

　　医疗PPP再出发

　　2017年11月10日，财政部发布《关于规范政府和社会资本合作（PPP）综合平台项目库管理的通知》。一周后，国务院发布《关于加强中央企业PPP业务风险管控的通知》。与此同时，中国人民银行、银监会、证监会、保监会、外汇局联合发布《关于规范金融机构资产管理业务的指导意见（征求意见稿）》。上述三个文件分别从防止PPP异化、规定PPP业务风险红线、限制放大杠杆等方面对PPP项目踩下了“急刹车”。

　　医疗服务本身具有特殊性、易产生诱导需求和提供过度服务等行业特点，医疗PPP具体范围和边界亟待明确，所有这些都对PPP的立法提出了更高的要求。时至今日，医疗PPP项目也迎来了发展的关键节点。

　　总体来看，我国医疗PPP的发展势头很好，对标发达国家医疗PPP项目的占比，未来存在很大的弹性空间。如何能使医疗PPP在相对漫长（30年甚至更长）的发展过程中达成公私双方的利益共享、风险共担、长期合作，无疑将有赖于适合卫生计生行业项目特点的操作指南、合同范本等各种规范性文件的出台，有赖于合格的社会资本加入，更有赖于监管体制机制的建设。