他汀有毒？这个说法是错误的！

　　他在报告中毫不客气地称调血脂常用药他汀为“毒药”，还说吃肥肉多少跟心脏病没有关系。当然，为了证实自己所言非虚，他列举了亲自做的几项研究，以期通过“事实”佐证他汀药其实是个“骗局”。

　　当时我的非医学朋友正在国外访学，遂把视频和相关报道发过来。看完之后心情五味杂陈，也非常诧异和佩服他的胆量，居然敢挑战全球专家公认的理念和治疗方法。所以当朋友问我什么意见时，我只能嘿嘿一笑：如果事实真如他所说，那30年的医生算是白当了！愧对父母和老师，更对不起找我看病的千万患者……

　　所以今天我不得不再次谈谈这两点：一个是胆固醇与心脏病的关系，二是他汀的安全性问题。

　　高胆固醇与心脏病其实很近！

　　David Diamond博士说吃肥肉跟心脏病无关，潜台词是说胆固醇水平的高低与心脏病无关。因为常识告诉我们高脂饮食摄入不仅容易长胖，也会导致高胆固醇血症。所以有网友问：真如David Diamond博士所述，心脏病患者也可以随意吃大肉和鸡蛋了？

　　答案是NO。

　　胆固醇是人体不可缺少的物质，主要作用是构成细胞膜和合成激素等。关于胆固醇的分类，我不止一次讲过——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。为了形象地区别这两种物质，我们把HDL-C看做是“好”胆固醇，LDL-C是“坏”胆固醇，前者的好体现在能减少动脉粥样硬化，而后者的坏恰恰是能增加动脉粥样硬化。

　　具体的病理机制我就不在此阐述了，大家只需把血管看成水管，血液好比水管里流的水。血液中的胆固醇越多，血液就越“浊”，越容易沉积。时间长了会形成固体物质黏着在血管内壁上，就像水垢那样。

　　关于胆固醇的好坏，大家要牢记这句话：一般情况下，HDL-C含量越高越好，LDL-C含量越低越好。

　　我们常说的血脂异常，并不意味着所有的指标都异常，主要表现为该低的不低，不该高的过高。高胆固醇血症即是以LDL-C升高为主的总胆固醇水平过高（HDL-C含量可能偏低，也可能正常）。

　　哪类人容易发生高胆固醇血症呢？除了一些特殊的肝疾患者外，更多的是因为长期饮食不当导致，比如进食了过多的高胆固醇食物，像肥肉、动物内脏等，蔬菜水果吃的却比较少，以及缺乏运动等的人群。

　　高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要病因！

　　我们用兔子做实验，发现喂食高胆固醇食物后，3个月之内出现了腹主动脉显著的粥样斑块。改喂无胆固醇食物后，斑块又可以明显消退。由此可见胆固醇与动脉粥样斑块的形成密切相关。

　　现在随着经济水平的提升，人们的物质生活水平也得到了大幅度改善。餐桌上的大鱼大肉越来越丰富，与此同时人们的血脂水平也明显增高。2010年，中国慢性病监测研究报告31省18岁以上人群的血脂情况，发现血清总胆固醇和甘油三酯水平比2002年都大幅增高，“相辅相成”的是心血管病患者数量的也迅猛增加，已从1.7亿增加到2.9亿。

　　其实婴儿刚出生的时候胆固醇水平很低，比如LDL-C只有30-40mg/dl。而现在临床上将LDL-C正常值人为定义为不高于160mg/dl，这一数据体现的是目前人群的平均水平，但仍远远高于人刚出生时候的水平。

　　临床上因为高胆固醇血症导致冠心病的例子比比皆是，有些患者通过调理血脂和改善生活方式得以稳定或改善病情，还有一些患者因不重视血脂的治疗，最终没能很好的控制斑块的进展好而诱发更严重的心血管疾病。几十年的研究也证实了无论通过他汀药还是新上市的胆固醇吸收抑制剂、最新的PCSK9抑制剂，在明显降低血胆固醇水平后，可大幅度降低心血管的发病率及死亡率。如今可以说没有胆固醇就没有动脉粥样斑块！

　　当然，关于胆固醇摄入的问题这些年一直有争论，西方对胆固醇的限制倒是越来越松。但是考虑到人群不同，东西方的饮食习惯也不同，饮食中的脂肪和胆固醇含量及对不同人种和不同人群的影响也不相同，因此有些“传统”还是要遵循。

　　对于那些已经出现斑块的人（他们对胆固醇水平非常敏感），需要积极控制饮食、服用有效且安全的他汀药物。目的就是让血液尽量“清清爽爽”，得以长期对抗动脉粥样硬化，稳定已经生成的斑块并防止其破裂。

　　他汀有毒？这个说法是错误的！

　　David Diamond博士眼里的“他汀有毒”，主要是说他汀的副作用——伤肝。那么吃他汀伤肝吗？

　　他汀是目前临床上最常用的降脂药之一，也是各种临床研究证实的唯一可以延缓动脉粥样硬化进程、减少心脑血管事件的药物。即使有一些口碑很好的中成药，其效果也无法与之相提并论。既然是这么“好”的药，为什么会有人质疑其“伤肝”呢？

　　五年前，美国食品与药品管理局就发布了一项声明，其中有一条是这么说的：他汀引起的肝损害罕见，服用他汀的患者不需要进行常规的周期性监测肝功能。关于这项声明，用通俗的话解释就是——他汀不伤肝，而且还有一定的肝保护作用。

　　众所周知，中国是肝病大国，很多患者在吃他汀之前就有肝疾，并非因为吃了他汀才患上肝疾的。他汀药物需要经过肝脏代谢，所以很多患者听后会惴惴不安，其实这些担忧都是多余的。无数临床证据也证明常规剂量下他汀是非常安全的，只有一小部分患者服用他汀后会出现转氨酶增高，但是只有转氨酶升高而无胆红素升高，就不能证明患者有肝损伤，至于黄疸、胆汁淤积或进展至肝衰竭就更为少见了。

　　患者喜欢抠字眼，媒体也热衷鸡蛋里挑骨头，以至于揪住说明书里“他汀在临床试验阶段出现的几例肝酶升高的数据”不放。其实说明书如此描述，只是临床试验需要客观记录。即便是这稀少的“几例”，也并不都是服用他汀引起的，因为不吃他汀的人也可能因故出现肝酶升高。目前“他汀肝毒性”说法在欧美国家已经忽略不计了。

　　我在临床上接诊过很多例稳定性肝硬化的心绞痛患者，他们数年内一直服用他汀药，最后不仅稳定了心脏病，也控制了肝病的进一步恶化。国外关于脂肪肝患者应用他汀药的相关研究，同样得到了非常积极的结果。

　　当然，我们也不能排除个例，说某某药物“绝对安全”是不合理的。我在临床工作30年，接诊的成千上万的患者中因为吃他汀药引发的肝功能衰竭的也只有2例，而这俩例也在经过积极的治疗后肝功能恢复了正常。后因发作心梗又逐渐恢复了他汀的治疗，当然应用剂量偏小且监测肝功能的频度更高，可喜的是几年下来心、肝功能均维护的很好。

　　关于他汀的耐受性问题一直就有议论，其中肝损伤的话题最多。总的来说，他汀所致的不可逆性肝损伤是非常非常罕见的。但是考虑到我国肝病人群庞大，保险起见只要密切监测各种肝脏功能的指标即可。退一万步讲，就算真的发现自己转氨酶、胆红素明显升高，只要适时停药一般就能很快好转。

　　他汀药相对常见的症状是疲劳、食欲不振、失眠、肌肉疼痛和乏力等，多数还是因为他汀药与别的药物混用后产生的副作用，或是剂量过大、存在诸如甲减等其他疾病导致，患者应该在第一时间与主治医生沟通。

　　胆固醇占了动脉粥样硬化形成机制的半壁江山，另外一半是其他危险因素，如吸烟、肥胖、缺少运动等。所以光不吃肥肉是不够的，必须养成良好的生活习惯才行。

　　关于吃药的问题，我想选择任何药物都要本着两个原则，一是安全，二是有效。他汀类药物的有效性毋庸置疑，而安全性也是有保障的。可能大家会说“是药三分毒”，但是我觉得只要选对人群和剂量，也能够在最大程度上保证“是药没有毒”。

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作者/北京医院心内科副主任汪芳