“碰不起”的肝移植患者再现巨大肿瘤，这家医院给了他第三次生命

　　5月24日，上海交通大学附属仁济医院胃肠外科赵刚团队成功完成世界首例肝移植患者术后新发十二指肠癌胰十二指肠切除根治术（Child重建）。该患者为63岁男性，七年前曾实施经典原位肝移植术，此次新发现的直径约7厘米的肿瘤长在十二指肠壶腹部。整个手术技术难度极高，历时8小时，术中出血不到500ml，术后患者恢复顺利，已于近日出院。

　　仁济医院七年前给了这位患者第二次生命。该患者当时因“乙肝后肝硬化失代偿、原发性肝癌”在仁济医院肝脏外科实施经典原位肝移植术，患者术后定期随访未发现肝癌复发转移及乙肝病毒再发。今年5月肝脏外科陈小松主任在门诊随访中发现该患者十二指肠壶腹部有新发近7厘米大的恶性肿瘤，第一时间联系胃肠外科赵刚主任共同参与诊治。在完善了内镜、CT、MRI、PET-CT及明确病理等一系列评估后，仁济医院普外科兼胃肠外科主任曹晖教授亲自组织胃肠道肿瘤多学科诊治协作组（MDT）进行讨论，邀请肝脏外科、消化内科、麻醉科、放射科、监护室、病理科等专家们集思广益各抒己见。大家一致认为患者病理已证实，手术是最佳也是唯一可能救治患者的手段，但手术难度及风险极大。

　　图为仁济医院胃肠外科主任医师赵刚在手术中

　　然而手术难度及围手术期风险再次让专家们难以抉择：患者先前肝移植时血管及胆道吻合的个体化，加上术后腹腔粘连均会引起肝门部处理进退维谷，倘若误伤供肝血管，即使处理得当，可能面临肝功能受损；如果已经做过吻合的胆管游离不够充分或血供不佳，将大大增加术中胆肠吻合的难度及术后胆漏的发生率；影像学显示肿瘤已侵犯肠系膜上静脉，造成部分管腔挤压变形，是否能做到彻底切除，不得而知；如何避免术后因免疫抑制引发的感染也存在不确定性……

　　据主刀医生、仁济医院胃肠外科主任医师赵刚介绍，肝移植术后新发十二指肠恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术在全世界范围内未见报道，临床经验亦无从谈起。姑且不论移植术后长期服用免疫抑制剂对患者身体机能的影响，单就上腹部肝脏移植术对门脉系统、肝动脉胆道重建所造成的再次解剖困难就令人望而生畏。手术中一旦损伤血管，不仅不可能完全切除肿瘤，移植的供肝的功能也将受到威胁，患者的风险指数成倍增加。

　　“没有其他路可以走，我们相信仁济医院，相信医生，这是唯一的选择。”家属坦言道，“7年前仁济医院给了他第二次生命，他们相信这一次仁济医院也一定会再次创造奇迹。”正是家属充分的理解与信任，赵刚团队决定全力以赴放手一搏。

　　2018年5月24日，胃肠外科赵刚、邱江锋、徐佳和肝脏外科徐宁、陆天飞组成的手术团队，轮番上阵。术中探查发现：腹部粘连严重，供肝动脉自门静脉后下方向右绕行至右前方，原胆总管吻合口位于肝门并紧贴供肝动脉，位于其右侧。肿瘤位于十二指肠乳头，大小直径约7cm，质地僵硬，边界不清，溃疡浸润型，侵及浆膜外，侵犯胰腺，导致胰管扩张，肿瘤极其紧密压迫肠系膜上静脉左侧，手术异常艰难，但由于充分的术前评估，手术有条不紊的顺利进行，整个手术过程历时8小时，术中出血不到500ml，体现了手术团队医生的高超精湛技艺、默契配合以及对应急状况下处置能力的强大。术后患者恢复顺利，已于近日出院。

　　据曹晖介绍，仁济医院腹部大器官移植方面已领跑全国，肝脏移植数量已连续多年位列全国第一，小儿肝移植年手术量更是世界第一，许多移植后的患者都可以获得长期生存，而这些患者新发胃肠道肿瘤的治疗正成为胃肠外科面临的新难题。仁济医院胃肠肿瘤MDT团队依托强大的综合学科实力已积累了10多例相关案例的成功经验。相信这些经验一定会填补这一领域的空白。

　　“腹部大器官移植术后患者的生存期得到延长，由于长期使用免疫抑制剂患者免疫功能发生改变会产生感染、组织愈合障碍等新问题，这又给外科极难病例治疗提出了新的挑战。”赵刚说，面对这些“碰不起”的非常规疑难病例，不治疗，患者等于提前拿到生命判决书；而通过团队的力量、充分的预判、医患的信任，可能改写生死线，赢得新生机，而医学的经验也由此刷新，据此可以造福更多的患者。（仁济医院袁蕙芸供稿）