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万一阿片药服用过量,怎样急救保命?

2018-06-2839健康网
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核心提示:阿片药过量,在国内不多见,但也不是没有。就在前两天的门诊上,一个病友在门诊秀给我看,隔壁医院教授给他吃的药,是每天800毫克吗啡当量。另外一面,大多数剧痛的病人得不到恰当药物,却是随处可见。

  医学指导:广州市第一人民医院疼痛科主任医师 阮祥才

  6月26日是国际禁毒日,我们不得不说说阿片药过量了,因为它正在害人。

  阿片药过量,在大洋彼岸那边的美国,平均每天导致近百人死亡,已经成为了严重的政治事件。为了管控阿片药过量,那边的疫控中心(CDC)去年专门作出指南,要求阿片药每日剂量,要低于90毫克吗啡当量(阿片药效能换算因子)。


  阿片药,是从阿片(罂粟)中提取的生物碱或人工合成的类似物,具有精神活性,包括吗啡、海洛因、曲马多、羟考酮和美沙酮等。主要用于治疗中到重度疼痛,包括术后疼痛和癌性疼痛等。

  阿片药过量,在国内不多见,但也不是没有。就在前两天的门诊上,一个病友在门诊秀给我看,隔壁医院教授给他吃的药,是每天800毫克吗啡当量。另外一面,大多数剧痛的病人得不到恰当药物,却是随处可见。

  这两个极端的现象,一个是对阿片药掉以轻心、任性而为,另一个却视为洪水猛兽、不敢触碰,恰当地反映了国内疼痛治疗的现状。据我观察,分不清躯体依赖和药物成瘾,是造成这两个极端现象的一个重要原因。我们的医生们不是把成瘾当成了依赖,产生对药物的极度恐惧心理,造成镇痛不足;就是把依赖当成了成瘾,进而忽视,开出超大剂量的处方(图2)。

  下面,我们就聊聊依赖和成瘾,还有药物过量吧。

  必然的依赖

  阿片药,多用几次,都必然会引起耐受和躯体依赖,属于我们身体对药物的正常反应。

  躯体依赖是一个适应性机制,在阿片药突然停药之后,它就表现为戒断反应,会随着阿片药种类、剂型、剂量的不同而有所区别,程度可以不明显,也可以极其难受,持续一两天到两周不等,症状包括竖毛、寒战、失眠、腹泻、恶心、呕吐和肌肉酸痛等。在临床上,医生们常用缓慢、逐步减量的方法,来预防这些戒断反应。

  阿片药的使用,还必然会导致耐受。有的阿片药,只用一次,也能引发耐受,而大多数需要多次使用,才会诱导出耐受现象。

  耐受,就是对药物的反应减弱了,要想保持药效,人们就必须要递增剂量,才能实现。它是阿片药的一个突出的特点,长期服用,一定逐渐增加剂量,才能维持最初的镇痛水平,往往一段时间过去了,剂量就会高到初始量的十几倍。

  我们知道,阿片药都有好几种特征效应,包括镇痛、欣快和呼吸抑制等。但是,这些不同效应的耐受有快有慢、区别很大,却会导致呼吸抑制,我们留在后文再说。

  幸运的是,耐受和躯体依赖都可逆。一旦停用阿片药,都能很快消除。当然,阿片药的种类、剂量,尤其是服用时长,会影响耐受和躯体依赖的恢复,一般需要几天到几周内的时间不等。阿片药还会引起跟耐受很相似的现象,就是痛觉过敏。它会减弱阿片药效应减弱,并在增加阿片药的时候进一步恶化疼痛,恰当的治疗是逐渐减量或停药。

  少见的成瘾

  与耐受和躯体依赖不同,成瘾不是阿片药的必然反应,而是处方的严重不良事件。然而,总有那么很少的一部分人,会成瘾。

  这里的阿片药成瘾,主要指的是慢性疼痛治疗引起的的医源性依赖,而更多见的是,从病人、医疗机构、药店、生产链和分送链等流出的阿片处方药所导致的。

  一般来说,阿片药成瘾不仅少见,而且进展缓慢,通常会在暴露的好几个月后才会出现。最近的研究表明,成瘾的分子机制不同,跟耐受和躯体依赖的分子机制有很大的区别,演变要慢得多,持续时间更长,能破坏了多个大脑程序和脑区。一旦发生,成瘾可就成一种单独的慢性疾病了。它没有可逆性,停用阿片药也不会得到缓解,还可能恶化病情。成瘾需要专门的治疗,复发的风险极高。

  成瘾的关键主要特征,是明明知道不良后果,仍然强迫用药、渴望用药和难以自制(DSM-5)。这些行为特征都是药物改变了大脑的奖赏、抑制和情绪回路的结构和功能。临床研究表明,就像糖尿病、哮喘和高血压等疾病的遗传特点一样,阿片药成瘾可以遗传给下一代,遗传易感性风险至少有35~40%。需要指出的是,青少年大脑的额叶皮层还没有发育,自控能力就比较弱,更容易成瘾。青少年的神经可塑性高于成人,使得成瘾更难以治愈。

  要命的过量

  耐受出现早晚的差别,可以解释阿片药过量杀人。已经证实,镇痛和欣快效应的耐受,会在用药之后很快发生,迅速发展,而对呼吸抑制的耐受则出现迟、发展慢。

  大家都知道,阿片药过量,是通过呼吸抑制致死的。由于镇痛和欣快的耐受出现早、进展快,为了保持镇痛效果的医生和为了保持欣快感的瘾君子,就会不断地增加阿片药剂量。然而阿片药呼吸抑制的耐受,还很弱,或没有出现。在这种情况下,增大剂量的阿片药就产生呼吸抑制,引发了悲剧。

  美国已经阿片药物过量事件进行深刻的反思,发现该事件肇始于新英格兰医学杂志(NEJM)在1980年1月18日刊登的一封来信,是波士顿医学中心医生Porter和Jick写的。他们报道,在11,882名使用阿片药的住院病人中,只有4例曾经吸毒的病人再次出现轻微的成瘾,宣称没有吸毒史的病人使用阿片药是安全的。其实,那只是个偏颇的解读,得出了不恰当的结论,业已被彻底否定。奈何,该来信却得到千余次的引用率(图3),在专业内部遗毒很深,至今仍在国内大行其道。上网搜一搜,我们就会发现,很多人还在引用那封来信,说阿片药成瘾的危险低于万分之四,甚至说低于万分之三。真令人感叹,不知今夕何夕!

  正式基于阿片药过量的风险,医学领域内最具影响力的CA杂志新近刊文,改良了世界卫生组织推荐的三阶梯方案,因为后者总是被误解,以为提高镇痛效果就是要用更强效的阿片药。改良的方案强调治疗的整体性和动态性,并引进介入性治疗作为第四阶梯(图4)。可以预见,结合这个改良方案和美国CDC的每天90毫克吗啡当量红线,医源性阿片药过量的发生将会大大减少。

  过量的识别

  全球数据显示,药物过量致死事件,阿片药占比最高。

  大剂量阿片药对控制呼吸的大脑造成影响,引起呼吸抑制和死亡,可以通过三项联合征象(阿片药物过量三联征),来识别,包括针尖样瞳孔、无意识和呼吸抑制。阿片药过量,有一个早期征象,就是过度镇静,大家都能识别,及时呼救,治疗效果最好。

  在使用阿片药的同时,酒精和镇静剂将大大增加呼吸抑制和死亡风险,值得警示。事实上,大部分的药物过量致死事件,会有阿片药、酒精和镇静剂合用。

  过量的应急处理

  在阿片药过量的时候,提供基本生命支持非常重要。在大多数的情况下,单纯的胸外心脏按压就能保命。

  及时注射阿片拮抗剂,也是保命的重要措施。阿片拮抗剂,包括纳洛酮、纳曲酮等,能有效地解除过量阿片药的毒性,及时给予,就可以逆转过量的不良反应。给药的途径有静脉、肌内、皮下和鼻内等。这些拮抗剂还有一个好处,就是对未使用阿片药的人来说,几乎不引起任何副反应。

  现在,很多国家和地区都有预防阿片药过量的项目,免费向高危人群和家庭提供纳洛酮药箱,大大降低了阿片药过量的死亡率。

  综上所述,只有搞清楚了依赖和成瘾的区别,我们才能理性地对待阿片药,而阿片药的合理使用,需要遵循改良的四阶梯治痛方案和美国CDC的具体剂量限制。阿片药过量早期识别不难,就是要早给过度镇静的人呼救,如果能引进预防阿片药过量的项目,就可进一步降低过量死亡率。(通讯员 魏星)

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