万一阿片药服用过量，怎样急救保命？

　　医学指导：广州市第一人民医院疼痛科主任医师　阮祥才

　　6月26日是国际禁毒日，我们不得不说说阿片药过量了，因为它正在害人。

　　阿片药过量，在大洋彼岸那边的美国，平均每天导致近百人死亡，已经成为了严重的政治事件。为了管控阿片药过量，那边的疫控中心(CDC)去年专门作出指南，要求阿片药每日剂量，要低于90毫克吗啡当量(阿片药效能换算因子)。

　　阿片药，是从阿片(罂粟)中提取的生物碱或人工合成的类似物，具有精神活性，包括吗啡、海洛因、曲马多、羟考酮和美沙酮等。主要用于治疗中到重度疼痛，包括术后疼痛和癌性疼痛等。

　　阿片药过量，在国内不多见，但也不是没有。就在前两天的门诊上，一个病友在门诊秀给我看，隔壁医院教授给他吃的药，是每天800毫克吗啡当量。另外一面，大多数剧痛的病人得不到恰当药物，却是随处可见。

　　这两个极端的现象，一个是对阿片药掉以轻心、任性而为，另一个却视为洪水猛兽、不敢触碰，恰当地反映了国内疼痛治疗的现状。据我观察，分不清躯体依赖和药物成瘾，是造成这两个极端现象的一个重要原因。我们的医生们不是把成瘾当成了依赖，产生对药物的极度恐惧心理，造成镇痛不足；就是把依赖当成了成瘾，进而忽视，开出超大剂量的处方(图2)。

　　下面，我们就聊聊依赖和成瘾，还有药物过量吧。

　　必然的依赖

　　阿片药，多用几次，都必然会引起耐受和躯体依赖，属于我们身体对药物的正常反应。

　　躯体依赖是一个适应性机制，在阿片药突然停药之后，它就表现为戒断反应，会随着阿片药种类、剂型、剂量的不同而有所区别，程度可以不明显，也可以极其难受，持续一两天到两周不等，症状包括竖毛、寒战、失眠、腹泻、恶心、呕吐和肌肉酸痛等。在临床上，医生们常用缓慢、逐步减量的方法，来预防这些戒断反应。

　　阿片药的使用，还必然会导致耐受。有的阿片药，只用一次，也能引发耐受，而大多数需要多次使用，才会诱导出耐受现象。

　　耐受，就是对药物的反应减弱了，要想保持药效，人们就必须要递增剂量，才能实现。它是阿片药的一个突出的特点，长期服用，一定逐渐增加剂量，才能维持最初的镇痛水平，往往一段时间过去了，剂量就会高到初始量的十几倍。

　　我们知道，阿片药都有好几种特征效应，包括镇痛、欣快和呼吸抑制等。但是，这些不同效应的耐受有快有慢、区别很大，却会导致呼吸抑制，我们留在后文再说。

　　幸运的是，耐受和躯体依赖都可逆。一旦停用阿片药，都能很快消除。当然，阿片药的种类、剂量，尤其是服用时长，会影响耐受和躯体依赖的恢复，一般需要几天到几周内的时间不等。阿片药还会引起跟耐受很相似的现象，就是痛觉过敏。它会减弱阿片药效应减弱，并在增加阿片药的时候进一步恶化疼痛，恰当的治疗是逐渐减量或停药。

　　少见的成瘾

　　与耐受和躯体依赖不同，成瘾不是阿片药的必然反应，而是处方的严重不良事件。然而，总有那么很少的一部分人，会成瘾。

　　这里的阿片药成瘾，主要指的是慢性疼痛治疗引起的的医源性依赖，而更多见的是，从病人、医疗机构、药店、生产链和分送链等流出的阿片处方药所导致的。

　　一般来说，阿片药成瘾不仅少见，而且进展缓慢，通常会在暴露的好几个月后才会出现。最近的研究表明，成瘾的分子机制不同，跟耐受和躯体依赖的分子机制有很大的区别，演变要慢得多，持续时间更长，能破坏了多个大脑程序和脑区。一旦发生，成瘾可就成一种单独的慢性疾病了。它没有可逆性，停用阿片药也不会得到缓解，还可能恶化病情。成瘾需要专门的治疗，复发的风险极高。

　　成瘾的关键主要特征，是明明知道不良后果，仍然强迫用药、渴望用药和难以自制(DSM-5)。这些行为特征都是药物改变了大脑的奖赏、抑制和情绪回路的结构和功能。临床研究表明，就像糖尿病、哮喘和高血压等疾病的遗传特点一样，阿片药成瘾可以遗传给下一代，遗传易感性风险至少有35~40％。需要指出的是，青少年大脑的额叶皮层还没有发育，自控能力就比较弱，更容易成瘾。青少年的神经可塑性高于成人，使得成瘾更难以治愈。

　　要命的过量

　　耐受出现早晚的差别，可以解释阿片药过量杀人。已经证实，镇痛和欣快效应的耐受，会在用药之后很快发生，迅速发展，而对呼吸抑制的耐受则出现迟、发展慢。

　　大家都知道，阿片药过量，是通过呼吸抑制致死的。由于镇痛和欣快的耐受出现早、进展快，为了保持镇痛效果的医生和为了保持欣快感的瘾君子，就会不断地增加阿片药剂量。然而阿片药呼吸抑制的耐受，还很弱，或没有出现。在这种情况下，增大剂量的阿片药就产生呼吸抑制，引发了悲剧。

　　美国已经阿片药物过量事件进行深刻的反思，发现该事件肇始于新英格兰医学杂志(NEJM)在1980年1月18日刊登的一封来信，是波士顿医学中心医生Porter和Jick写的。他们报道，在11，882名使用阿片药的住院病人中，只有4例曾经吸毒的病人再次出现轻微的成瘾，宣称没有吸毒史的病人使用阿片药是安全的。其实，那只是个偏颇的解读，得出了不恰当的结论，业已被彻底否定。奈何，该来信却得到千余次的引用率(图3)，在专业内部遗毒很深，至今仍在国内大行其道。上网搜一搜，我们就会发现，很多人还在引用那封来信，说阿片药成瘾的危险低于万分之四，甚至说低于万分之三。真令人感叹，不知今夕何夕！

　　正式基于阿片药过量的风险，医学领域内最具影响力的CA杂志新近刊文，改良了世界卫生组织推荐的三阶梯方案，因为后者总是被误解，以为提高镇痛效果就是要用更强效的阿片药。改良的方案强调治疗的整体性和动态性，并引进介入性治疗作为第四阶梯(图4)。可以预见，结合这个改良方案和美国CDC的每天90毫克吗啡当量红线，医源性阿片药过量的发生将会大大减少。

　　过量的识别

　　全球数据显示，药物过量致死事件，阿片药占比最高。

　　大剂量阿片药对控制呼吸的大脑造成影响，引起呼吸抑制和死亡，可以通过三项联合征象(阿片药物过量三联征)，来识别，包括针尖样瞳孔、无意识和呼吸抑制。阿片药过量，有一个早期征象，就是过度镇静，大家都能识别，及时呼救，治疗效果最好。

　　在使用阿片药的同时，酒精和镇静剂将大大增加呼吸抑制和死亡风险，值得警示。事实上，大部分的药物过量致死事件，会有阿片药、酒精和镇静剂合用。

　　过量的应急处理

　　在阿片药过量的时候，提供基本生命支持非常重要。在大多数的情况下，单纯的胸外心脏按压就能保命。

　　及时注射阿片拮抗剂，也是保命的重要措施。阿片拮抗剂，包括纳洛酮、纳曲酮等，能有效地解除过量阿片药的毒性，及时给予，就可以逆转过量的不良反应。给药的途径有静脉、肌内、皮下和鼻内等。这些拮抗剂还有一个好处，就是对未使用阿片药的人来说，几乎不引起任何副反应。

　　现在，很多国家和地区都有预防阿片药过量的项目，免费向高危人群和家庭提供纳洛酮药箱，大大降低了阿片药过量的死亡率。

　　综上所述，只有搞清楚了依赖和成瘾的区别，我们才能理性地对待阿片药，而阿片药的合理使用，需要遵循改良的四阶梯治痛方案和美国CDC的具体剂量限制。阿片药过量早期识别不难，就是要早给过度镇静的人呼救，如果能引进预防阿片药过量的项目，就可进一步降低过量死亡率。（通讯员 魏星)