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DAA时代不是所有丙肝都好治 特殊丙肝患者治疗选药很关键

2018-07-2039健康网王潍
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核心提示:丙肝治疗领域的权威专家和合并症相关专家认为丙肝病毒随着DAA药物的普及,确实有了临床治愈的曙光出现,但丙肝对人体造成的危害可不仅仅只是丙肝病毒本身而已,随着病情的进展,肝脏所受到的损害在消除了丙肝病毒后,还需要继续根据实际情况进行延展治疗,更不要说合并的其它类疾病的治疗了。

  近年来,随着大量的DAA药物在国内上市,丙肝治疗领域可谓是一片喜笑颜开,更是有业内人士断言称,丙肝作为一个可以被根治的疾病已经不能继续危害人类健康了。

  虽然这种过于乐观的宣言广受专业人士的质疑,但也从一个侧面反映出行业对丙肝治疗领域的乐观情绪,更有很多患者受此言论蛊惑,降低了对疾病的警惕和健康风险的认知,认为只有有DAA药物就万事大吉。

  DAA药物给丙肝患者带来了福音和治愈的希望 但治疗并不都简单

  对此,丙肝治疗领域的权威专家和合并症相关专家则有着不同的见解,即丙肝病毒随着DAA药物的普及,确实有了临床治愈的曙光出现,但丙肝对人体造成的危害可不仅仅只是丙肝病毒本身而已,随着病情的进展,肝脏所受到的损害在消除了丙肝病毒后,还需要继续根据实际情况进行延展治疗,更不要说合并的其它类疾病的治疗了。

  而所谓合并的其它类疾病中,最让人忧心的就是诸如乙肝梅毒艾滋病合并感染以及肾脏相关的合并疾病了。

  “丙肝病毒和传染性疾病的负性关联往往会加速病情的恶化,在这种时候,一定要根据患者的实际疾病情况来进行综合治疗方案,并要严格注意药物之间的相互作用,最好能避免单一药物对其它病源及治疗药物的干扰,乃至加速其它疾病的恶性进展。”北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授表示,比如一个患者同时感染了丙肝病毒和艾滋病病毒(HIV),所有的研究证据都显示这两个病毒混合感染的时候,会加剧疾病的破坏性和病情负性进展,即患者从慢性丙肝进展到肝硬化的时间会缩短,发生肝癌以及死亡的几率都会增加;同样在HIV的发展也会加速,患者存活期缩短。所以我们应该把疾病整合在一起,最起码要把艾滋病、病毒性肝炎、性病整合在一起综合诊断,给出整合性的治疗方案。

  艾滋病合并丙肝疾病治疗需重视药物相互作用

  这并非是危言耸听,据张福杰教授介绍,总的来讲,乙肝、丙肝、艾滋病都有相同的传播途径,即体液或者血液、性、母婴,传染途径是完全一样的,在全球范围内,乙型肝炎感染人数最多,第二个是慢性丙型肝炎,第三个就是艾滋病。而在中国,更多的是通过血液感染丙肝和艾滋病,一个是卖血的,还有一个是透析的。这其中有单独的感染,也有混合感染,在感染了HIV的时候也可能感染丙肝,有的人先感染丙肝后感染艾滋病。

  在这种情况下,如果单独只考虑治疗一种病毒,那明显是不够的,也是对患者的不负责任。

  比如治疗艾滋病的药物,目前常用的是三种药,其中有一种非常关键的药,跟现在常用治疗丙肝的药物之间,可能会有产生药物间相互作用的问题,所以不能用或常规剂量需要调整。

  具体来说,现在艾滋病的药物和丙肝的药物都是从肝脏代谢,需要一种酶,两类药物其中的一部分药物都会产生药物间的相互作用,使一个药物的浓度下降,那剂量就不够的,有的人不能够联合使用,所以当合并感染的时候是一个很大的问题。其实不仅仅是这两个疾病治疗,其它的很多药物,当治疗丙肝和艾滋病的时候,也是不能够共同使用的。

  肾病合并丙肝选用DAA药物需注意肾脏损伤因素

  除了艾滋病外,丙肝合并肾脏类疾病,在治疗和用药方面也有需要注意的方面,据北京大学人民医院肾内科主任左力教授介绍,肾脏病合并丙肝有几种情况:第一种是有肾脏病同时有丙肝,但两者没有关系;第二种是有丙肝,丙肝引起了肾脏病;第三,透析患者合并了丙肝。

  这三种情况在治疗时的处理不是特别一样。

  第一种情况,即丙肝和肾脏病没关系,治疗肾脏病时候,如果需要激素和细胞药物治疗,有可能使丙肝的病情加重,这种情况一般会请感染科的大夫一起商量怎么治,多学科的知识合作起来很重要。

  第二种情况是丙肝引起的肾脏病,这个病治疗的时候跟第一种情况不一样。肾炎和丙肝也存在一定的因果关系,丙肝病毒会引起冷球蛋白,冷球蛋白沉积在血液,有可能会引发肾炎,还有冷球蛋白症,血里面有特别大的分子蛋白,它们互相之间结合在一起,分子量很大,很大的话就很容易沉淀下来,尤其在温度低的时候,所以那些人冬天坐公交车必须戴手套,不能摸那个杆,一摸就会疼,一摸蛋白就沉浸在血管上。夏天不能用冷水洗手,凉水一洗手,手就变色了,会疼。还有另外一个病症是会在微血管里面形成小血栓,把皮下的小血管堵了,血管损伤,周围发生炎症,血管破了,表面上肉眼看见有皮疹了,那是在皮肤;看不见的地方就是心脏,脑子也都是可以有的,这些人就可以得心脏病,很快会过世。

  在DAA新药上市之前针对这种情况采取治疗很困难,用激素有可能让丙肝加重,丙肝本来就治不好,想让肾脏好也很难好,有了DAA新药之后可以两个一起合作,DAA新药对有些患者可以使丙肝病毒达到100%缓解,这样就会让治疗变得简单了。在实际操作中,肾内科会请感染科一起,先对患者进行一段时间的丙肝治疗,丙肝控制了再对肾脏进行治疗。在实际操作中有些患者治疗效果非常好,原来这种病根本没有办法。

  第三种情况就是透析。对透析类患者来说,丙肝治疗上可能没有特殊的,因为有些DAA药物就是从肝脏排泄的,对透析患者没有关系,具体是用哪个药物还是需要感染科医生根据患者实际情况来使用药物。

  但左力教授同时表示,即使是有了DAA类药物,特殊丙肝患者的治疗依然要注重个性化治疗的,特别是药物选择方面,具体来说——

  第一,乙肝合并丙肝,这种情况还挺常见的。个体化治疗时需要考虑患者可能出现的种种情况。

  第二,如果患者肾功能不好,有些DAA药是从肾脏排泄的,如果肾功能不好就会导致药物蓄积在肾脏。如果肾脏患者需要用DAA药物,而且肾功能是完全没有的,需要考虑剂量调低。现在有一个DAA药物是从肝脏排泄的,那就没有问题,对尿毒症的患者都没有影响。

  第三,就是合并肾脏病的患者,有些DAA药物可以引起肾功能的下降。一般人40岁之后,肾功能开始下降。打个比方,如果正常的肾功能是100,40岁之后从100开始往下降,一年降一格。而用DAA药物的人肾功能下降会比较快,如果这个人本来是肾脏病,用药的时候要考虑。但如果从肝脏大夫的角度来说,有的患者肝脏有纤维化,有的患者没有纤维化,有些药物是肝脏排泄,有些是肾脏排泄,如果肝脏功能不好肯定选择肾脏排泄的药物。

  所以,药物的相互作用还是需要重视,有些患者他们的病比较复杂,往往需要有很多的合并用药。这些合并用药的时候,得考虑这个患者正在使用什么药,如果这个药跟正在使用的药有相互作用,相互作用有可能把DAA药物的浓度提高。

  合并其他疾病的特殊丙肝患者急需“简单型”DAA药物

  张福杰教授对此则表示,从总体来讲,只要患者得了一个病,就应该在诊断,特别是治疗开始前要全面的评估。左教授强调慢性肾病首先评估是否合并丙肝,是否合并艾滋病,有没有梅毒。然后第二个要考虑用药,药物从哪代谢,从哪排出,比如肝脏排泄,还是肾脏排泄,这些都得考虑。还要查肝功能、肾功能,全面来看,医疗资源不仅体现在医生的知识水平,医院里面有没有设备,这些治疗真的不是简单到我买一个仿制药就可以治好。肾功能有问题的时候,随意用药可能就会让你产生一个很严重的后果,这个不是危言耸听的。

  具体到临床医生选择药物的时候应该基于什么原则的问题,张福杰教授表示,首要原则肯定是患者最合适的药物,现在都讲精准医疗,最合适患者的药物。比如丙肝基因1型用什么,2型用什么都不一样,需要根据病情来考虑。另外比如合并肾病,合并HIV的,还要考虑这些合并疾病,或者合并未来可能引发的一些疾病。经济问题也需要考虑,在更适合患者的情况下,做出药物选择。其实在临床中医生还会有很多的考虑,科学的考虑,经济的考虑等。

  至于特殊丙肝患者应该选什么DAA药物的问题,张福杰教授和左力教授则同时表示,应该选择药物相互作用比较小的品类,越简单越好,以前这样的药比较少,医生选择起来比较头疼,不过随着技术的进步,这类药慢慢出现在市场上了,像近期上市的默沙东的择必达,它和其他品类DAA药物相比的优势就主要在于药物相互作用非常小。

  比如跟HIV的药物同时使用,因为HIV是终身治疗,不能说得了丙肝就把HIV的药物停了先治丙肝。合并肾脏类疾病亦然,当肾功能有损伤的时候,现在有些药治丙肝的药要慎用,成年人肾功能跟年轻人比都有问题。所以择比达一个重要的优势就是在于药物间相互作用小,包括治疗HIV,包括治疗其它疾病。这个药物安全性高,对有肾功能损伤的,都没有什么影响。治疗也比较简单,一天吃一片药。治疗HIV的药有时候还得跟脂肪类的食物吃,有的要餐前吃,有的餐后吃,服用复杂真的有影响。比如有些药物是一天吃1次,有些药物要8小时吃一次,10小时吃的时候血药浓度就不够了。所以总体的原则就是越简单越好。

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