惊险！肿瘤包绕大血管，医生突破“禁区”摘除

　　今年43岁的杨先生最近查出肝脏肿瘤，但让医生头疼不已的是，这颗“狡猾”的肿瘤包绕着大血管，导致手术切除十分困难，稍有不慎就会导致非常凶险的大出血。中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科王捷教授近日为杨先生实施了手术，以抽丝剥茧般的手法游离静脉，阻断受累血管后切除肿瘤、重建血管，终于完成了这个高难度的手术。术后杨先生恢复良好，目前已康复出院。

　　肿瘤包绕大血管，让医生难以“下刀”

　　2019年1月，杨先生在清远当地医院确诊帕金森病，但住院常规B超检查时发现右肝占位，怀疑是血管瘤。当时杨先生和家属都引起重视，但从1月份开始，杨先生感觉右上腹闷胀不适逐渐加重，于是来到中山大学孙逸仙纪念医院检查，结果发现肝脏的病灶另有蹊跷。

　　杨先生住院后检查发现肿瘤指标异常升高，CT检查结果吓了杨先生及家属一跳！王捷教授介绍，检查显示杨先生肝脏上面的不像血管瘤，反而像恶性肿瘤。肿瘤位于肝脏血管的流出道（第二肝门）：包绕肝中静脉、紧贴肝右静脉和肝左静脉根部，同时360°环绕下腔静脉。

　　巨大肝癌的治疗方法优先以手术切除为主，而杨先生肿瘤所处的特殊位置，却让王捷教授觉得难以“下刀”。“这在以往是肝脏肿瘤切除手术的‘禁区’。因为对于肝脏肿瘤切除术来说，保留有效的流出道往往是手术成功的关键。”

肿瘤切除前后三维建模图对比（黄色部分为肿瘤）

　　王捷教授介绍，因为肿瘤位于肝脏血管的流出道（第二肝门）根部，肿瘤包绕大血管导致分离困难，切除病灶需要同时显露三支肝静脉的根部，同时切除被肿瘤包绕的下腔静脉。三支肝静脉根部直接汇入下腔静脉进入右侧心房，稍有不慎就会导致非常凶险的大出血，手术难度可想而知。

　　剥生鸡蛋般游离静脉，血管重建是关键一步

　　在联合肝胆外科、泌尿外科、放射科、SCIU、麻醉科、神经内科、输血科、病理科等专家进行多学科会诊后，王捷教授、李文滨副教授团队最终决定为杨先生进行手术切除肝脏病灶。

肿瘤切除前后CT检查对比

　　手术过程中，首先需要解剖并预控制肝脏的入肝血流和出肝血流，然后离断肝脏实质，解剖出左肝静脉后，在肿瘤上方结扎肝中静脉，在肿瘤上方游离右肝静脉，修补肝静脉的筛孔后，进一步游离下腔静脉。

　　紧接着是最关键的一步——阻断门静脉，在肿瘤受累的下腔静脉两侧分别阻断。惊心动魄的一刻就在这时候发生，因为下腔静脉收纳整个下肢和盆腔的心脏回心血量，门静脉是收纳整个腹腔脏器的回心血量，相当于整个躯体腹部以下的回心血量被阻断，病人的血压一度下降至70/30mmHg，相当于休克状态。

　　在麻醉科彭书崚教授和王捷教授手术团队的共同配合下，仅用了30分钟就完成了整个下腔静脉的吻合重建，随着门静脉的开放和下腔静脉及人工血管的重新开放供血，手术的最关键步骤终于完成。

　　在麻醉科和手术室的配合下，经过近10小时的努力，王捷教授、李文滨副教授团队完成了这个让所有外科医生都深感棘手的手术，术中出血约2000 ml。经过近3周的精心监护和治疗，术后杨先生的肝功能指标已恢复正常，胃肠道功能逐渐恢复，目前已经康复出院。

　　“肿瘤包绕大血管的情况比较少见。手术最难的地方在于将层层血管从肿瘤上剥离。”王捷教授介绍，剥离静脉如同剥生鸡蛋，剥掉外层的蛋壳，还要保证内层薄膜毫发无损。而阻断门静脉和下腔静脉的吻合重建，需要快、准、稳，对术者的技术要求高，同时需要麻醉师密切配合，才能让患者安全渡过难关。（ 通讯员：张阳、刘昕晨、彭耀荣）