“我们经常遇到这样的病人，做完瓣膜置换手术1、2年后，认为已经痊愈就不再回来复诊，更离谱的是，有问题回来复诊，发现自己人工瓣膜都被堵住了，医生建议马上住院，可病人还执意要回家，最后倒在了半路上。”中山大学附属第一医院心脏外科张希教授谈起陈女士这个病例时略带可惜的说道。
陈女士也是心脏瓣膜置换手术成功后的患者，连续生了两个孩子12年后又再度怀孕，自认为没事不需要再次复诊的她却在妊娠31周时突发二尖瓣血栓形成，导致人工瓣膜功能障碍，心功能急转直下，母胎命悬一线！
换瓣12年后再度怀孕
陈女士12年前因严重的心脏二尖瓣病变在中山一院进行了“人工二尖瓣机械瓣置换术”，术后按时抗凝治疗并定期到医院复查，心脏功能一直都很好。十余年间，陈女士结婚生子，过上了正常人的生活。
7个多月前，陈女士再次怀孕了。由于此前已经顺利分娩，且服用华法林10余年了，复查人工心脏瓣膜功能良好，陈女士认为这次妊娠也不会有大碍，还是照着平时剂量服用抗凝药物。
就在妊娠第28周时，陈女士开始出现胸闷、气促的症状，但并未引起她的注意，还以为是妊娠中后期的正常反应。
然而，症状一天天加重，逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状，陈女士去到当地医院就诊，检查发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。当地的医生建议陈女士立即转到中山一院就诊。
心脏外科张希教授检查后发现，陈女士人工二尖瓣跨瓣压差达到30mmHg，而且在人工瓣叶的外侧叶有个11mm×9mm血栓，瓣口面积仅剩0.9cm2，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急！
既要保“大”，也要保“小”！
医院很快为陈女士完成了相关检查，胎儿超声明确腹中胎儿存活，且未发现畸形迹象，陈女士和其家人希望在救治妈妈的同时能够保证胎儿的安全。
但在医生们看来有很大难度，因为陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞，另外人工二尖瓣功能严重障碍、导致患者心衰症状持续加重，必须尽快手术再次换瓣治疗。
然而，心脏手术必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者死亡，而且目前胎儿仅有31周，其呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。
面对这个两难的选择，中山一院心脏外科张希教授、吴钟凯主任，妇产科姚书忠教授、罗艳敏教授，新生儿科李晓瑜教授，体外循环科荣健教授，心胸外科ICU唐白云教授，麻醉科冯霞教授，以及心内科、呼吸科、超声科、输血科、手术室等10多个学科的专家进行了联合会诊。专家一致认为既要保“大”，也要保“小”！
手术当天，妇产科姚书忠教授和罗艳敏教授主刀，首先为陈女士实施了“子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术”，顺利剖出一个1.89kg的男婴，婴儿很快被转运至新生儿监护病房进行监护治疗。张希教授、熊迈教授接台进行“再次二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左心房重建术”。
因为是再次心脏手术，陈女士心脏与周围组织粘连甚为严重，术中发现人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅有一个瓣叶能有少许活动，若再晚几天手术，可能造成严重后果。
陈女士术后第2天拔除气管插管，第3天即转出心胸外科ICU，回到普通病房。而陈女士的小宝宝也在出生后3天顺利脱离呼吸机，术后1个月健康出院。
专家提醒：
心脏机械瓣膜置换后服药有讲究
专家介绍，心脏瓣膜置换术后必须口服华法林抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换术的患者，是需要终生口服华法林治疗的，目前还没有其他抗凝药物可以替代华法林。
华法林是双香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素K参与的凝血因子发挥抗凝作用，治疗窗口比较窄，且容易受到多种药物及食物的影响。当华法林剂量过高时会导致抗凝过度，容易发生严重的出血并发症，而剂量不足时有容易发生血栓栓塞，同样会引发致命的风险。
因此，对于接受心脏机械瓣膜置换术的患者，必须每天按时服用华法林，并在出院后定期（1周-1月）到医院复查出凝血功能。南方人一般要求的抗凝强度是INR（国际标准化比值）在1.8-2.5之间，务必要使华法林的抗凝强度达到要求。
尽管陈女士已经实施“二尖瓣机械瓣置换术”12年了，并且有成功生育经历，理应有服用华法林的丰富经验，但为什么在这次妊娠过程中出现了危险的血栓卡瓣并发症？
专家指出，这可能与妊娠时的血液高凝状态，以及日常饮食或药物使用有关，同时，陈女士没有及时到医院复查出凝血功能及调整华法林剂量，以至于发生了人工机械瓣膜血栓形成。（通讯员：彭福祥、梁嘉韵）
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