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血管里穿“裤子”:放一个支架,同时解决动脉闭塞和动脉瘤!

2019-07-29 14:58:1039健康网
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核心提示:69岁的孙大爷不仅主髂动脉闭塞严重,还同时存在动脉瘤!幸而,在暨南大学附属第一医院介入科主任张艳的“巧思”和“精技”帮助下,孙大爷一刀未挨,一个支架就解决了两个问题。

69岁的孙大爷近两三年腿脚总有点一直不得劲,走几步就疼,不一会就走得一瘸一拐。后来,这毛病还越发严重,不走路都开始痛。忍了半年多,孙大爷在终于在家人的鼓励下来到了暨南大学附属第一医院求助。

间歇性跛行、静息痛是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状,但是经过检查,孙大爷的病情不太一般:他不仅主髂动脉闭塞严重,还同时存在动脉瘤!

幸而,在主诊医生介入科主任张艳的“巧思”和“精技”帮助下,孙大爷一刀未挨,一个支架就解决了两个问题。

孙大爷今年69岁,出现跛行已经两三年了,但起初他并没有重视,“老了,腿脚有点不利索也正常”。

没想到,他的症状愈来愈严重,从走路后腿疼发展到不走路也疼。忍无可忍的孙大爷这才在家人的陪同下来到了医院。

暨南大学附属第一医院介入科张艳主任接诊了孙大爷。经过检查发现,孙大爷的病情并不简单:右侧髂总、髂内动脉及双侧髂外动脉闭塞,左侧髂总动脉狭窄,双侧髂总动脉瘤。

“主髂动脉闭塞,会让下肢缺血,导致下肢疼痛、皮肤溃烂、行走困难甚至无法行走等症状,严重的还会带来截肢的风险;而动脉瘤则像一颗“不定时炸弹”,一旦破裂出血,患者极可能要面临死亡的威胁。”

张艳主任介绍了孙大爷的病情,“两个病合并在一起,血管堵死了,出血的风险减少了,但缺血只会越来越严重。”

如果孙大爷只有单一的疾病,介入都有成熟的办法。

张艳主任介绍,闭塞的血管可以放一个支架,撑开血管,让血流通过,“疏通”是治疗目标;动脉瘤则可以做隔绝,在血管腔内建立一个通道,让血液绕过瘤体流到远端,不要冲击血管壁,避免瘤体受力破裂,“隔离”是核心。

“开通闭塞不是问题,隔绝动脉瘤也不是问题,但是两者同时存在,就意味着我们要在一段血管上同时实现‘通’和‘封’。”

若仅开通,血流极可能会对瘤体造成冲击,导致其破裂,而且开通所使用的支架不能与血管壁紧紧贴合,血液从这些缝隙流入,瘤壁受到的压力会越来越大,破裂风险加剧。若使用隔绝动脉瘤的分叉型支架,因为血管已被栓塞,置入又特别困难。

此前,孙大爷这样的病情并没有全腔内治疗的案例。

“要么外科开放手术进行血管置换或血管搭桥,这类手术中远期效果好,但是需要开腹,创伤大,恢复慢;要么是采用杂交手术,单臂支架(一侧腔内治疗)+一侧血管搭桥,这种手术的创伤比开腹小,从盆腔入路即可,但是依然需要手术切开,而且从这种入路搭建的人工通道相比自然路径更易形成血栓。”张艳主任说。

面对这两种选择,孙大爷都没有办法接受。他年龄较大,而且合并有严重的基础疾病,无法耐受手术。

“有没有办法在全腔内完成手术,实现一个支架同时解决两个问题?”张艳主任和团队决定挑战这道难题。

“我们要给这段血管穿上‘裤子’。”张艳主任说的裤子是腹主动脉支架,这种支架是分叉型的,“裤头”放在主动脉里跟血管壁贴合,两条“裤腿”则分置在左右侧髂支,其中一侧较短的“裤腿”在远端再接上裸支架。

“‘裤子’可以严丝合缝地隔绝动脉瘤,但是难在怎么‘穿’上去。在没有栓塞的血管里,我们‘穿’过很多次,但是在长满了血栓的血管‘穿’,这是第一次。”张艳主任说,“在这种血管环境下,阻力大,支架有可能放不开,有可能扭在一起,放置非常困难。”

迎难而上!张艳主任操作着细细的导丝一边从孙大爷手臂上的肱动脉插入,一边在股动脉接应,从上而下成功建立好了两条通道。

“导丝通道被我们称之为‘生命线’,若是单纯的闭塞,这时候工作就完成了80%了”,张艳主任笑谈。

而在这个战场,仅是开始。接下来,是将支架安全、顺利地输送到指定地点并释放。

“腹主动脉支架,最常用的是18F,即直径为6MM。为了更微创地效果,我们使用了直径最小的cordis主体传送器和InCraft超细支架,仅14F。”张艳介绍。

随着医生们精细地操作,“裤子”也成功穿好了!但难题并没有结束。

张艳主任表示,“即使使用了最小直径的腹主动脉支架,但依然有14F,穿刺口必须进行止血处理,如果处理不好,则可能会发生血肿甚至休克。”

她的面前有几个选择,但是各有不足:

压迫止血:14F的穿刺口比较大,仅靠压迫止血较为困难,需要长时间的强力压迫,而血管手术后应尽量减少局部外压,以免因为时间长,力度大导致支架内血栓形成。

切开缝合:会造成约5公分的切口,恢复时间长。

预留缝合系统:需要撤出导丝,给后续手术操作造成困难。且患者的双侧闭塞远端均到达了股动脉,开通前无法预埋。

封堵器:最大的型号只有7F,和14F的穿刺口相比太小。

如何完美收官?张艳主任和团队进行了精心地设计:一级一级地将血管鞘换小一号,动脉有弹性,配合短时间地按压,渗血就能减少;导丝建立的‘生命线’也一直存在,换鞘便利也不会伤到血管壁。

就这样,14F换成12F,12F换成10F,最后再替换成8F,成功用上了7F的封堵器!这意味着24小时之后,孙大爷的穿刺点就能愈合。

最终,孙大爷一刀未挨,只用局麻就完成了这场大手术,第2天就能下床,4天之后就出院了。术后一月复查,支架形态很好,动脉瘤没有内漏,下肢血流通畅,而他的腿疼等症状也一去不再复返了。

据了解,这种髂总动脉闭塞和并髂总动脉瘤的全腔内手术此前并无报道,在孙大爷之后,张艳主任又成功为一例同样病情的80岁老人实施了手术。

张艳主任提醒道,下肢动脉硬化闭塞症是老年人的常见病,如出现腿凉、腿疼、间歇性跛行等症状应及时就医。(通讯员:张灿城)

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