姜卫剑:未来十年脑卒中治疗将有重大突破

2011-4-19    39健康网    北京媒体中心

  时间,就是脑卒中救治的黄金法则。除此之外,在技术上还会有什么新的进展吗?在2011年4月19日召开的卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会上,中华放射学分会神经学组副组长卫剑教授题为《多学科协作中的神经介入放射学》主题报告中,为大家展示出脑卒中救助的技术发展前景。姜教授的发言内容整理如下:

姜卫剑:未来十年脑卒中治疗将有重大突破
卫生部神经介入专家组姜卫剑在会上发表讲话

  颅内动脉狭窄是中国人的常见病,要远较颅外颈动脉狭窄多见,现在亚洲人颅内动脉硬化狭窄是脑卒中的一个重要原因。我们从2000年就开始做这个研究,目前仅有不多的病例报道,但是我国在这方面是处于国际先进水平的。第一,在我国有经验的中心,它的并发症控制在6%以内,而一周前美国NH支柱的一个实验停止纳入,因为它的手术并发症是14%。第二,国产颅内专用支架是2004年获得使用的,早于美国的支架,本人是阿波罗支架的第一设计人。第三,我们发表20余篇相关的论文,国际上只有30余篇影响因素大于6分的研究,我们占了7篇。

  但是我们也清楚认识到我们存在的不足,比如脑血管狭窄患病率国内资料相对匮乏,所以我呼吁我们三甲医院资源参加进基于自己医院职工的M2A颈部超声筛查和长期随访研究,是针对特殊人群的,这也是比较可行的一个研究。

  另外在质量控制方面,颈动脉狭窄并发症应该控制在6%,我们国内经验多的医院并发症能控制到1和2之间,但是经验少的医院并发症高于10%以上,所以我们要完善医疗机构的自身认证、培训、手术技能、强化职业操手,特别要建立数字化的神经介入手术室,从量化的方面看医生的质量从而进行持续性的质量监督和改进。国内多学科的协作机制还需要有待改善,建立电子化的病例跟踪系统,病人到急诊室找手术医生,这种系统才能真正实现以人为本的宗旨。国内现在没有一个获得国际同行认可的随机对照研究,这个我们比其他行业要差,我们还是要从基础做起,比如建立真正意义上的安全委员会等等,启用独立的临床监理公司等等。

  下面介绍一下急性缺血性卒中的治疗,漫长的20年里只有两个突破,一个是发生于上个世纪的九十年代,是美国NH支柱的一个研究,证明3小时内的有效性。第二个突破是本世纪的头10年,欧洲OX3证明4-5小时静脉溶栓的有效性,但是这个有效性是边缘性的。有4个分析进一步表明了时间的重要性,时间就是生命,时间就是脑子,超过4.5小时以病人不能从静脉溶栓中获益。而我国的现状是什么?尽管在城市的三级医院,在“十一五”的研究中我们发现仅不足2%的AIS患者接受了精标准的治疗。精标准的疗效并不是特别令人满意,3个月的残疾和死亡率大概是1半。如果病人比较重,大于10分的中重度患者比例更高,高达68%。为了改善患者的愈后血管类治疗已经成为有条件医院的选项。美国NH支柱的一个实验表明了6小时之内动脉溶栓能改善AIS患者。
  
  美国现在正在做一个NH支柱的研究,证明静脉加动脉治疗3小时内卒中的有效性。其实急性卒中急性期治疗目的是挽救缺血半暗,防范脑出血。需要研究已经告诉我们病人在3小时后有缺血半暗带,因此3小时外影像指导下的溶栓多模式的治疗是有它的合理性的。我们医院的经验和文献资料表明,机械开通要高于动脉和静脉溶栓,但是目前效益也不清楚。这也是死亡率极高的一个急性闭塞患者,尽管病人已经3-6小时了,但是我们用影像的方法可以看到它有很大的半暗带,所以我们还是用了血管类治疗,用了溶栓以后放了阿波罗支架。

  这是另外一例急性卒中9小时的病人,卒中评分12分,这个病人在我们医院住过,4周前发现颈动脉狭窄,动员病人做手术内膜拨或者支架,但是病人不同意。这次卒中的情况CT上和6周前还是差不多,我们用半暗带评估发现CBA的范围和CBF,脑血量下降减掉脑梗死的范围就是缺血半暗带,尽管病人9个小时,我们还是给他做了急诊治疗。做完以后血流通了,捞出一个非常大的血栓,病人10天后梗死又进一步增大。

  那么对于急性卒中未来十年的预期不是系数的问题,是系统工程建设的问题,我们预计未来10年有重大的突破将是影像指导下的机械开通治疗,比如我们用机械开通方法把血栓拉出来,此外神经保护也将发挥它的作用。这次我们创新提出的一个卒中治疗的图,卒中发生以后呼叫120、999,就近到附近的医院,附近的医院通过交互式的远程卒中医疗网络把病人的实时图像传送给高级中心,高级中心对于小卒中病人时间够就用指导就地治疗。对卒中大的病人在专家指导下做治疗以后转过来做手术治疗。这种模式可以使我们现有医疗资源得到最佳合理利用,也可以使任何一个卒中患者得到最佳的服务。

  “十二五”期间要做多中心的研究拿出高循症医学证据证明卒中急性期血管治疗的有效性,加快转换医学进程,以改变目前我们严重依赖国外产品的现状。另外还建议尽快完善网络医疗的相关法规、行业准则,使我们远程卒中网络平台能够得以实施。这是我们正在研发的一个卒中的快速开通的器械,这是临时的,这放着小管子里边。这是没有做模型的情况,我们做了白色血栓,把这个血管堵掉。然后临时支架放进去以后血流马上开通。这在国外还没有同类产品,我们正在做研发,想在“十二五”期间尽快能从动物走向临床。

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(责任编辑:王辉)

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