5个原因导致子宫脱垂，及时就医者不足20%！治脱垂是不是一定要切子宫？

作者：上海市第六人民医院妇产科张睿 副主任医师

2020年10月，一位85岁的老奶奶坐着轮椅来到了我的诊室，从她身上散发出一股异常的臭味，衣服外面挂着导尿带。老人眼睛里充满了疲惫和期待，根据长期的医学临床经验，我猜想她一定是罹患了严重的子宫脱垂症。

老人开口的第一句话便是：“ 张主任，你要救救我！” 我握着老人的手，轻轻地问她：“您是不是子宫脱垂啊？”

陪同的媳妇和女儿不约而同地点头。

当我检查老人的身体时，还是很震惊和心痛。

老人患有子宫脱垂已经将近十年，这一年由于疫情，自觉加重，直到一周前无法排尿才敢前来就医。

子宫嵌顿在身体外面，犹如婴儿头那么大，表面还有多处溃疡，两枚1厘米的息肉几乎堵住了尿道口，没有留置导尿的帮助老人是无法正常排尿的。

我立即决定，将老人收治住院，控制感染，评估后创造手术条件。

一、 严重子宫脱垂的危害

子宫脱垂主要是中老年女性的好发病，约10%左右，但是能够及时就医的不足20%。

国内国际目前统一根据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法进行分类，包含I期、II期、III期和IV期。前三期子宫脱垂可以在休息后用手汇纳至身体内，而IV期子宫脱垂则往往嵌顿在身体外面，导致尿道受压梗阻，排尿困难。

这位老人遭遇了严重的子宫脱垂，住院后发现她还有严重的尿路感染、肾积水，这些并发症都是不及时就医的结果。

身体上的痛楚远不及心灵的伤害，原本老当益壮的幸福生活彻底消失，留下的只有自卑和恐惧。

二、 子宫脱垂的常见原因有哪些？

女性为什么容易有盆腔器官的脱垂，而男性没有呢？这就是女性独特的身体结构造成的，大部分女性要经历妊娠和分娩，而阴道作为新生命的娩出的通道，在女性一生中同样承担着分解腹部压力的作用。

我们的日常生活，如行走坐卧、说笑唱喊均会产生腹部压力，这些压力最终下传至盆底组织，进行分散释放。

女性的盆底由结缔组织和韧带联接着肛提肌群组成，犹如一个吊床，把女性的子宫、直肠和膀胱尿道托起来，保持它们的正常生理功能。

子宫的正常位置在女性坐骨棘之上，骨盆腔入口以下，在正常情况下是位于身体以内，并被子宫圆韧带、子宫骶骨韧带、子宫主韧带悬吊起来。

现实生活中并非所有的女性都会出现子宫脱垂，经过全国多中心大数据的调查，以下几点是常见病因。

1、 多次怀孕、多次阴道分娩是比较主要的原因，妊娠期间的激素会导致盆底结缔组织的松弛，加上逐步增大的子宫对盆底的压迫，会导致盆底肌肉的撕脱，如果分娩比较困难，如巨大儿、产钳或者骨盆狭小，胎头在娩出的过程中有可能进一步损伤盆底肌群和韧带。

2、 自然的衰老，尤其是进入围绝经期之后，女性体内的雌激素骤然减少，盆底肌肉筋膜弹性下降，会承受不住日常生活带来的腹部压力，导致子宫脱垂。

3、 肥胖作为现代亚健康状态，不仅威胁着人类的心血管，也会带来女性盆底器官的脱垂。

4、 慢性腹压增加，如慢性便秘、慢性咳嗽、重体力劳动，是子宫脱垂的高危因素，甚至有些年轻女性也会罹患。

5、 比较少见的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等。

三、 子宫脱垂的诊断方法

临床上子宫脱垂经常被“误解”，患者首发症状往往是腹部下坠感、分泌物增加，会被没有女性盆底专业的医生误以为是盆腔炎、尿路感染、阴道炎甚至肿瘤。

规范的妇科和盆底检查是最主要的，首先要排除女性生殖系统的肿瘤引起的不适症状， 同时要进行POP-Q评分分度。

这位老人的评估结果是：Aa +3，Ba+6，C+7，D+7，Ap+3，Bp+6，Gh 4.5，Pb3，Tvl 7，是严重的子宫脱垂IV期，同时伴有尿潴留、尿路感染、肾积水、阴道溃疡，可以说，不危及生命的疾病已经严重损害了生命健康。

其次，通过盆底三维超声进一步判断是否存在隐藏的肠疝，结合术前的肛门直肠和阴道三合诊，发现老人有严重的直肠疝，这也是无法回纳的原因。

根据《盆底整理论》一书的指导，这位老人是全盆腔的缺陷，包括膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠疝和会阴体的损伤，以子宫脱垂的表现为主，症状和疾病是否完全符合，这就需要专科医生的判断。

四、 严重宫脱垂的术前准备

老人住院后经过了近两周的护理和抗感染治疗，创造了手术条件。

1、 针对尿培养的结果，选择敏感抗菌素进行静脉输注抗感染，十天后连续两次尿培养显示无菌状态。

2、 每天进行外阴的清洁和消毒，采用局部金霉素和雌二醇乳剂涂抹上药，每日回纳子宫，减少水肿。

3、 老人患有冠心病，冠脉狭窄将近60%，每日间断吸氧，术前得到我院心内科精准评估，建议经阴道手术，对心功能影响较小，手术安全性大。

五、 严重子宫脱垂的手术方案

所有的准备都是为了一次有意义的手术， 因为只有手术才能根本提高老人的生活质量。

经过慎重的考虑和沟通，老人的手术并没有采用现代的全盆底网片悬吊重建术，而是采用已有100年历史的LeFort手术，传统的往往是经典的。

老人经历了两个半小时的阴式手术，切除了子宫，修补了直肠疝，封闭了阴道前后壁腔隙，同时将尿道外口韧带加固，解决了尿道粘膜外翻的问题。手术十分顺利，没有输血，在我院ICU观察两天后顺利返回普通病房。

术后第二天，老人看见我就开心地笑了，仿佛之前从未经历过那些痛苦。

术后三天顺利拔除导尿管，顺畅舒服地解出了小便，再也不需要坐轮椅，可以在家人的搀扶下走动了。

术后七天，老人顺利出院。

2020年11月，仍然在疫情之中，一位身材娇小的老人走进我的诊室，灿烂的笑容温暖着整个房间，我几乎认不出这位曾经罹患重疾的老奶奶，她拉着我的手，连声道谢。

六、 子宫脱垂的预防

轻度的子宫脱垂一般不影响患者的日常生活，可以通过康复治疗或者改变生活方式得到缓解，因此，如何预防子宫脱垂显得更重要。

1、 减少腹腔压力是持之以恒的预防。肥胖、慢性咳嗽和慢性便秘是腹腔压力的元凶，适当锻炼，控制体重，保持排便通畅，减少咳嗽的次数和强度。

2、 妊娠期进行正规的产前检查，保持健康的饮食和适量的运动，避免巨大儿和妊娠期糖尿病。分娩应选择正规产科和具有盆底康复治疗的医院，避免困难阴道分娩、严重的产伤如会阴体撕裂，产后42天进行盆底功能的评估，及时进行盆底康复训练，让我们做一个真正“性福”的母亲。

3、 围绝经期以后进行科学的激素补充治疗，缓解盆底结缔组织的弱化，老年后发生的子宫脱垂要及时就医，盆底凯格尔（Kegel）训练可以作为终生治疗。

七、 子宫脱垂一定要切除子宫吗？

生活中患有子宫脱垂的女性往往羞于就诊，尤其在疫情时期，能熬着就拖着不就诊，其实，轻度的子宫脱垂还是需要及时就医，获得康复指导。

老年女性无法完成盆底康复治疗、康复治疗无效、身体条件不允许手术治疗的情况可以选择子宫托治疗，年轻女性妊娠期子宫脱垂也可以选择子宫托，另外适用于盆底手术后失败者以改善症状。

子宫托种类繁多，大致分为环形支撑型和填充型，环形支撑型子宫托支撑力好，但是不容易放置和取出，填充型子宫托如面包圈形，软硬度合适，可以变形，容易放置和取出。

III期和IV期的子宫脱垂不容易托住，子宫托会随着身体活动后脱落，年老体弱的女性往往无法自己完成。

使用子宫托必须经过妇科泌尿专业医生评估和随访，选择适合自己的形状和大小的子宫托，使用过程中要防治感染。

有症状的子宫脱垂，如：腹部下坠感、劳累后加重；能看到或者感觉到阴道有组织器官拖出，可以回纳；分泌物增多；尿频、尿急、排尿困难；异常阴道出血等需要手术治疗，可以根据女性的生活要求，选择保留子宫的手术。

目前保留子宫的手术有经曼彻斯特手术、子宫骶骨悬吊术、子宫骶韧带高位悬吊术、骶棘韧带悬吊术、经阴道网片悬吊术，老年女性没有性生活要求，身体条件比较差的可以选择保留子宫的阴道封闭术，手术时间短，损伤小。（通讯员 顾海鹰）