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主动脉累及弓部 主动脉弓去分支化联合腔内修复术更好

2015-03-2239健康网
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核心提示:3月21日,首届大南医胸心外科论坛在南方医科大学枫林堂召开,来自南方系统的各位专家就胸心外科疾病的治疗分享了自己的经验。南方医科大学珠江医院胸心外科闫玉生教授为大家详解了复杂弓部主动脉疾病的镶嵌治疗。

  累及弓部的主动脉疾病通常进展迅速且对患者生命危害极大。国内有报道,若不经手术治疗,其死亡率可达40%-70%。近期发表的2014欧洲心脏病学会(ESC)主动脉疾病诊疗指南更加指出,弱不经过手术,急性A性主动脉夹层48小时内死亡率超过50%。然而,尽管外科手术和麻醉技术明显提高,但围术期患者死亡率(25%)和神经系统并发症18%仍高。但是,通过外科手术可将1个月内死亡率由90%降低至30%。

  因此,南方医科大学珠江医院胸心外科闫玉生教授指出,对这种患者需要争分夺秒做手术,万不可耽误拖延。

闫玉生

(南方医科大学珠江医院胸心外科主任医师闫玉生)

  Ⅰ型夹层术式术式选择仍有争议

  传统的Ⅰ型夹层术式主要有Bentall手术、David手术、Wheat手术、Cabroad手术等。手术的方式不同,其适应症也不同。

  闫玉生教授指出,对累及弓步的主动脉夹层的手术术式选择目前仍有争议,有些人主张采用Bentall手术,以让病人生存下来为准则,也有人推崇“孙氏手术”。

  “孙氏手术”即“升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻干手术”,是目前目前公认为处理累及弓步的主动脉疾病远期、中远期效果较好,二次手术率较低。然而,一些学者认为这种手术方式创面多、外科操作复杂和深低温停循环时间长导致心肌、脑组织缺血加重以及重要器官的功能不全,进而导致手术后的死亡比例(7%-17%)和神经系统并发症的发生率(4%-12%)增加。

  闫玉生教授建议,术式的选择要根据医务人员的技术水平和设备条件来综合考量。此外,III型夹层或外伤导致的主动脉破裂,坡口贴近左锁骨下动脉或有逆剥累及弓部,若外科手术治疗,风险仍然较大,不宜直接选择外科手术治疗。

  弓部重建主要有三种方式

  “开窗型”覆膜支架弓部重建、“烟囱技术”覆膜支架弓部重建以及去分支化联合腔内修补术的弓部重建。

  “开窗型”覆膜支架弓部重建包括:定制开窗型、开窗型侧支支架、现场开窗型、原位开窗型四种类型且各有优缺点。

  “烟囱技术”覆膜支架弓部重建在延长了被主动脉支架封堵的弓部支架的锚定区的同时,也保护了主动脉支架封堵的弓部重要血管。

  去分支化联合腔内修补术的弓部重建包括两个部分:主动脉弓部去分支重建+腔内修补手术。

  闫玉生教授总结认为,对于累及弓步的胸主动脉疾病,主动脉弓去分支化联合腔内修复术是一个较好的选择,但在临床实践中还需要结合主动脉病变性质和累及范围、弓部解剖实际情况、患者年龄和合并疾病等进行综合评估。

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