糖尿病视网膜病变及糖尿病的日常诊疗

　　糖尿病性视网膜病变的发病率及致盲率有明显增高趋势。据统计，有10年糖尿病史者，7%有视网膜病变，15年者约25%，15年以上者达63%。糖尿病是糖代谢紊乱为主的多系统疾病，易导致视网膜组织代谢紊乱，致使视网膜血管功能及结构异常。临床上，糖尿病视网膜病变可分为两型：

　　（一）单纯性糖尿病性视网膜病变

　　此型较多见，进展缓慢。主要改变有小动脉缺血和血管的渗透性改变。在视网膜后极部首先出现微动脉瘤、出血、渗出物和静脉扩张。这些病变多发生在糖尿病未能控制而病程较久的病例。微动脉瘤数目不等，常位于后极部视网膜深层，呈紫红色小球状，是由于视网膜循环障碍血液淤滞，组织缺氧使毛细血管变薄、扩张所致。

　　出血可为圆形或不规则的小出血斑，位于视网膜外网状层，棉絮状渗出物是由于视网膜小动脉末梢闭塞导致局部视网膜缺血所致。淡黄色硬性渗出物边缘清楚，有时混杂有发亮的胆固醇结晶，围绕黄斑区呈环状排列。视网膜静脉扩张，甚至可呈腊肠状。

　　荧光血管造影时，微动脉瘤在静脉早期充盈，通常表现为边界清晰的小圆形荧光点，大小约20～30微米、间或可见微动脉瘤与微动脉瘤相连，常在小的毛细血管闭塞区周围出现，由扩张的毛细血管将微动脉瘤连接形成串珠状外观。毛细血管扩张可显示荧光渗漏。毛细血管无灌注区是较严重的视网膜病变，荧光造影表现为视网膜上呈斑点状或片状无荧光暗区。

　　当动、静脉相互交通和短路时，有轻度的荧光素渗漏。硬性渗出物边缘有荧光素渗漏。黄斑囊样小肿则表现为围绕中心凹排列的花辨状或图案。

　　（二）增殖性糖尿病性视网膜病变

　　此型特征是在单纯性糖尿病性视网膜病变的基础上，出现新生血管及增殖性病变。脆弱的新生血管易引起反复出血，伴有视网膜纤维组织增殖。

　　新生血管形成是从血管内皮细胞芽开始，可通过内界膜伸展到视网膜表面。视盘前新生血管纤维增殖，通常呈扇形或辐射状伸长，常粘附在玻璃体后面，甚至突入玻璃体中，可导致玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离。

　　糠尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。由于胰岛素分泌绝对或相对不足，从而引起糖、蛋白质和脂肪代谢的紊乱。高血糖和尿糖是其主要临床特征。我国糖尿病发病率约占人口总数的1％以下，各年龄组均可发病，多见于成年人和老年人。

　　(1) 临床表现

　　早期或轻型患者无明显症状。

　　典型症状可概括为“三多一少”，即多尿（尿量增多、排尿次数增多及夜尿增多），多饮（口渴而饮水量大增），多食（食欲亢进，多食易饥），及体重减少（逐渐消瘦，但中老年轻型患者可因多食而肥胖）。常伴乏力，面色萎黄，皮肤搔痒，女子多见外阴搔痒及月经不调，小儿则毛发少泽，生长发育迟缓。

　　合并眼病，可见视力减退，白内障，眼底出血。眼底动脉硬化等；合并肾病，可见浮肿，蛋白尿及贫血等，合并神经病变时，肢体酸痛麻木，性欲减退，阳萎，便秘或腹泻，多汗，体位性低血压，大小便失禁，失眠，眼肌麻痹，及膝腱、跟随反射减退或消失等。

　　(2) 主要类型

　　胰岛素依赖型（I型）

　　①发病较急；

　　②依赖胰岛索治疗，停用则易发生酮症酸中毒；

　　③典型者多于幼年即发病。

　　非胰岛素依赖性(II型)

　　①起病常隐潜；

　　②多数发病于40岁以后；

　　③不依赖胰岛素治疗。

　　(3)并发症

　　急性并发症：酮症酸中毒及昏迷、感染等。

　　慢性并发症：血管病变和神经病变。前者包括高血压、心脏病、脑血管意外及周围血管病变等大血管病变，和发生于肾脏、眼底的微血管病变，而后者以周围神经系统和植物神经系统的病变为主。

　　(4)理化检查

　　血糖测定：空腹血浆血糖大于等于7.8毫摩尔／升(mmo1/L)，任何时候血浆血糖大于等于11.1毫摩尔／升，即可诊断为糖尿病。

　　尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要依据，其浓度可自微量至10克％以上。

　　葡萄糖耐量试验：口服葡萄糖后，如果血糖在30－60分钟时有一次大于等于11.1毫摩尔／升，表明糖耐量减低。

　　(5)治疗

　　西医治疗

　　磺脲类：甲苯磺丁脲（D860）次0.5克，每日3次。优降糖（HB419）。每次5－7.5mg，早餐后1次服。

　　双胍类：苯乙双胍（降糖灵，DBI），每次25mg，每日2－3次。二甲双胍（降糖片， DMBG），每次0.25－0.5克，每日3次。饭后服。

　　胰岛素：适用于重症病人，尤其是I型患者。具体用法视具体病情而定，注射给药。

　　中医治疗

　　中成药：玉壶丸，每服30丸，麦冬汤下。六陈地黄丸，每服30克，早晚各1次开水送服，用于肝肾阴虚为主者。

　　单验方：生萝卜捣汁服，或以汁煮粥食用。蚕茧10个。山药30克，玉米须、知母、薏米根、地骨皮各15克，水煎服，每日1剂。

　　食疗

　　①总热量：适当控制，休息者每日每公斤给予25－30千卡，而重体力劳动者可给予40千卡以上。孕妇、乳母、营养不良者酌加，肥胖者酌减。

　　②营养成分比例：碳水化合物占总热量的50－65％，蛋白质占15－20％，脂肪占20－30％。

　　③三餐热量分配：大约早餐占 l/5，中、晚餐各占2/5。如饥饿难忍时，可适当多吃蔬菜(瓜类除外)充饥。

　　体育疗法

　　适用于轻、中型患者，特别是肥胖者，以步行、慢跑、游泳、划船、骑自行车等耐力性运动为宜。此外，保健操、太极拳、非比赛性球类运动等也可采用。

　　(6)护理

　　糖尿病是终身疾病，患者必须积极参加治疗，自觉遵守饮食计划，了解所用药物的注意事项，特别是用降糖药时，及时掌握血糖下降情况，以避免低血糖反应。坚持长期的治疗控制，注意早期发现和治疗各种并发症。注意个人卫生，尤其是保持皮肤清洁经常洗澡，预防皮肤感染、坏疽的发生。

　　(7)预防

　　避免情绪过激和精神紧张，坚持劳逸结合，控制饮食，保持标准体重，忌辛辣及烟酒，节制房事，均有助于本病的预防。

　　刘志雄，眼底病科副主任，医学硕士，国际眼外科远征队成员，上海医科大学（现复旦大学上海医学院）临床医学系本科毕业，中山大学眼科中心研究生毕业。从事眼科工作20年，眼科临床经验丰富，手术技巧娴熟，擅长视网膜脱离、黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、玻璃体积血、严重眼外伤的显微手术，以及白内障超声乳化联合玻璃体切割术，在国内较早开展23G、25G微创玻切手术。开展老年性黄斑变性的综合治疗（包括PDT和玻璃体腔注药）以及中浆的PDT治疗。年均完成上千例的玻璃体视网膜手术，曾在专业杂志发表学术论文10余篇。熟练掌握白内障超声乳化术，曾获世界眼外科医师学会颁发的“白内障手术人工晶体植入成就奖。”

　　康克明，从事眼科工作8年，眼科临床工作经验丰富，擅长视网膜脱离、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、黄斑疾病等玻璃体视网膜疾病的诊断治疗，熟悉23G、25G显微玻璃体切割手术、复杂视网膜脱离手术治疗。