苗毅：改良胰空肠吻合技术——宽、松、稀

　　胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌、总胆管下段癌、壶腹部及部分十二指肠恶性肿瘤的主要术式，是外科最具创伤性的手术之一，术后有较高的并发症的发生率，近年来，手术技术不断提高，胰腺手术死亡率已经降至5%以下，但是其并发症发生率可高达50%。胰瘘仍然是胰腺手术切除的最常见的并发症之一，据了解，胰瘘的病死率可达20%-50%。因此，其预防和处理一直是胰腺外科的热点。研究表明，胰瘘的发生除与患者全身情况如高龄、营养、高胆红素血症及局部情况如胰腺大小、质地及胰管粗细等相关外，很大程度上还与胰肠吻合方法、技术、经验相关。

　　临床常见的胰肠吻合的方式主要包括胰管空肠端侧粘膜对粘膜吻合、胰管空肠套人式吻合。一般来说，胰肠套人式吻合技术相对简单，但由于胰腺残端暴露于肠腔，激活后的胰酶可能腐蚀致出血。同时，有的病例胰腺残端较为宽大，小肠腔较小，导致肠壁受压、缺血，吻合口瘘。而胰管空肠粘膜-粘膜端侧端吻合不受胰腺和空肠肠腔大小的影响，胰腺残端被空肠浆膜层对合覆盖，术后残端出血的发生率较低。胰管空肠粘膜-粘膜利于其愈合。更多的胰腺外科专家倾向于前者。

　　据了解，南京医科大学第一附属医院胰腺中心对胰管空肠端侧粘膜对粘膜吻合进行进一步改良，“改良胰管-粘膜单层吻合”，苗毅教授表示，该改良胰空肠吻合的技术具有宽、松、稀三大特点。

　　“宽指得是胰腺入针点至出针点距离宽；松指的是打结方式更松，稀指的是针距大。”苗毅教授表示，该术士的开展明显有利于降低胰瘘的发生率，既简单又安全省时。

　　改良胰管-粘膜单层吻合为什么可降低胰瘘发生率？

　　改良后的胰十二指肠切除术为什么可以降低胰瘘发生率，苗毅表示主要需辨清机械连和与生物愈合，机械连接是生物愈合的前提，生物愈合是机械连接的目的，生物愈合的前提是组织连接，机械连接应为最终生物愈合创造条件，单纯从机械连接角度看待吻合是片面的，只关注机械连接的紧密性，而忽略生物愈合条件。

　　苗毅教授介绍，目前对机械连接的误解有几种，缝合过密，过细，缝合层次太多，缝合打结过紧，胰腺残端预处理、八字或交锁缝合、补片包绕、胶水粘连、测压、滴水不漏。

　　过度缝合的缺点，缝合越多，组织损伤越大，异物越多，张力上升，血运下降，妨碍引流，层间积液，肠腔越狭小。

　　其次吻合技术又影响组织的血运和生机，例如，过度烧灼导致组织热损伤失去活力，过度缝扎导致组织缺血，过度缝合导致是组织切割，过度游离使残端缺血。

　　而强调生物愈合，一般认为整块缝合优于分层缝合，长针距优于短针距缝合，长间距缝合优于短间距缝合，较松打结优于过紧结扎。