吴河水：急性重症胰腺炎个体化治疗需遵循“三不原则”

　　重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高及治疗棘手的外科急腹症，约占急性胰腺炎的15%-20%。自从确立外科在其治疗中的主导地位以来，大致经历了三个主要的历史阶段，从早期的手术——针对胰腺坏死感染手术——针对特殊病例早期手术等。今日随着对重症急性胰腺炎发病机制、病情演变和转归多样化认识的深入，关于其诊治的主流观念在不断变迁，目前被专家推崇的是个体化治疗方案，这个观念的提出是重症急性胰腺炎治疗的一个重要进展。

　　武汉协和医院吴河水教授表示，现代治疗重症急性胰腺炎的原则主要有强调按疾病不同分期及严重程度进行个体化治疗；强调按病因的不同进行个体化治疗；强调系统化、专科化治疗；强调目标导向性的治疗；外科治疗主要是针对局部并发症的治疗。

　　外科治疗主要是针对局部并发症的治疗

　　重症急性胰腺炎的个体化之间差异很大，病情变化不尽相同。临床表现有全身反应和局部病变两个方面，两者之间在程度上不一定一致，但相互之间又存在联系，多数情况下重症急性胰腺炎病人非手术治疗可以解决，但有一部分病人需要借助手术才能解决。外科手术能解决的问题有，取出病因，有事需要依赖手术，以缓解病情发展，清除酶性毒性渗液，以减轻对全身的影响和胰外组织的侵犯，清除胰腺及胰外感染病灶，坏死组织和脓肿等，其中主要是针对局部并发症的治疗。

   　那如何定于局部并发症呢？吴河水教授表示，一般出血、脂肪/或组织坏死归为非液体积聚

　　4周内的液体积聚，根据有无坏死，急性液体分为急性坏死性液体积聚和急性胰周液体积聚

　　4周后的液体积聚，持续存在的急性胰周液体集聚，形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿；持续存在的急性坏死集聚形成囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述各类型积液异议在于有利于指导临床个体化治疗。

　　微创技术是重症急性胰腺炎治疗重要一环

　　吴河水教授表示，早期可对腹腔渗出性坏死液引流，减少毒性吸收，加速SIRS下调，促进胃肠道功能恢复；经皮穿刺微创引流术引流腹水治疗FAP与ACS，ERCP解除梗阻性黄疸。

　　中期可经皮穿刺包裹性积液解除消化道梗阻

　　后期可经皮穿刺假性囊肿、经皮穿刺残余囊肿；经皮肾镜假性囊肿/脓肿引流；后入路腹腔镜坏死组织清除。

　　微创坏死组织清除术是否可以替代开放坏死组织清除术？

　　由于微创越来越多的利用，很多患者会问微创坏死组织清除术是否可以替代开放坏死组织清除术？对此，吴教授认为重症急性胰腺炎开放手术依然有它的作用在，比如包裹性坏死腔内坏死固态成分较多，微创难以彻底清除者，腹腔或腹膜后多个包裹性坏死微创置管难以完成者，感染性坏死者微创引流效果不佳者，可疑坏死腔内出血者。

　　最后，吴教授表示，外科治疗个体化需遵循“三不原则”：即不能一概而论；不能一蹴而就，不能一个模式。