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陈汝福:胰腺疾病向“微创”迈步

2015-04-1639健康网
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核心提示:陈汝福教授表示,近年来,随着对胰腺解剖认识的进展,超声刀、腔镜下切割闭合器以及血管闭合系统等新器械的出现及腹腔镜操作技术的不断成熟,人们对腹腔镜胰腺手术进行了不懈的探索,也取得了长足的进步。目前已经开展的腹腔镜胰腺手术包括肿瘤、炎症、创伤、先天畸形治疗等多方面。

  受访专家:中山大学孙逸仙纪念医院副院长、胆胰专科主任  陈汝福教授

   微创技术是21世纪外科的热点,也是发展方向,特别是腹腔镜技术,在腹部外科中应用广泛。胰腺位于腹膜后,周围毗邻大血管、胃、十二指肠、脾脏等,手术难度较大,因此腹腔镜手术在胰腺外科领域的发展相对缓慢。另一方面,胰漏是胰腺术后难以避免的并发症,并可导致患者死亡,也是制约腹腔镜胰腺手术发展的重要原因。陈汝福教授表示,近年来,随着对胰腺解剖认识的进展,超声刀、腔镜下切割闭合器以及血管闭合系统等新器械的出现及腹腔镜操作技术的不断成熟,人们对腹腔镜胰腺手术进行了不懈的探索,也取得了长足的进步。目前已经开展的腹腔镜胰腺手术包括肿瘤、炎症、创伤、先天畸形治疗等多方面。

  1.腹腔镜胰十二指肠切除术(1aparoscopicpancreatoduodenectomy,LPD)是当今最复杂、手术难度最大、技术要求最高的腹腔镜手术。因此,在部分条件好,技术成熟的腹腔镜中心以及具备高级腹腔镜技术的专科医生手中,LPD是值得积极尝试和开展的。

  3.腹腔镜远端胰腺切除术(1aparoscopic distalpancretectomy,LDP)涉及的重要血管较少,且无需进行消化道重建,技术相对简单,无需复杂的吻合,发展较迅速,是腹腔镜胰腺手术的主要适应证。尽管腹腔镜手术难度高于开放手术,但临床研究中发现,与开腹胰体尾切除术相比,LDP平均手术时间明显短于开腹手术,失血量明显少于开腹组,住院时间短于开腹组。而术后胰漏发生率、总并发症率以及死亡率均无明显差异,是一种安全的手术。

  3.腹腔镜技术的日益成熟使其在急性胰腺炎治疗中的应用成为可能。急性胰腺炎的腹腔镜微创治疗包括腹腔镜引导下灌洗引流、坏死组织清创引流、胰腺脓肿引流以及联合胃镜坏死组织清创引流等方式。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎常见的后期并发症,其中相当一部分病例部分需行囊肿内引流。对合适的病例,采取腹腔镜下胰腺假性囊肿空肠吻合,手术简单安全,创伤小,值得推广和开展。

  4.机器人系统“Da Vinci Si”全称为“机器人辅助内窥镜手术操作系统”。随着该系统在腹部外科的应用,使腹腔镜下胰腺切除、胰肠吻合、胰十二指肠切除术等复杂高难度手术成为可能。与传统开放手术和腹腔镜手术相比,机器人系统有着巨大的技术优势。机器人机械臂的运动模式保持了手眼一致、手与器械端运动一致,从而达到人对器械的有效控制,有助于医生将开放手术中的经验应用到机器人手术中;机械臂的操作手可完全模仿人手腕动作7个自由度,其活动范围远大于人手。医生手上动作被等比例调整,滤除抖动,动作幅度可按比例缩小,并精确传递至机器臂及器械上,在狭窄解剖区域中机械手比人手显现出更大的灵活性。机器人的“眼睛”是一部三维、高分辨率的立体腔镜,可获得放大最多到15倍的高清晰立体图像,获得如开放手术般的定位。在胰十二指肠切除术中,机器人手术系统可通过确切的缝合、结扎技术,清晰直观的视野,完成胃肠、胆肠及胰肠吻合及淋巴结清扫,提高手术的成功率及根治性,降低术后并发症率及死亡率。相关临床研究结果证实,外科机器人手术相对于传统开腹手术,其并发症和围手术期死亡率无明显差异,同时又具备了微创手术的优越性。机器人辅助胰体尾切除术可以使良性肿瘤的保脾率明显增高,恶性肿瘤淋巴结清扫更加彻底,且手术时间及术中出血量并未增加,为微创胰体尾癌根治术所面临的淋巴结清扫难题提供了一个较好的解决方案。拥有机器人系统的医院越来越多,国内至少也有数十家医院装备或者正在准备装备机器人系统,也部分显示了其应用前景。

  胰腺癌微创治疗飞速发展

  陈教授介绍道,除了微创手术治疗以外,自上世纪90年代以来,人们探索应用高强度聚焦超声、射频消融、微波消融、酒精注射、光动力疗法、冷冻等微创疗法来治疗手术无法切除的胰腺癌,以期取得好的局部控制、缓解疼痛症状和提高生活质量的目的,近年来在胰腺癌微创治疗方面主要有以下几点。

  1.高强度聚焦超声

  高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound-HIFU)是利用超声波可以穿透软组织并可以聚焦的物理特性,将体外电声换能器产生的多束超声波,借助水介质耦合进入人体并聚焦于靶组织内,通过瞬态高温效应(50℃以上)、空化效应、机械效应等机制,造成超声聚焦损伤区域(ultrasonic focal damage region-UFDR)内的靶组织变性和/或坏死,达到无创“切除”肿瘤的目的。HIFU在肿瘤的综合治疗方面起到了一定的疗效,在临床上已成功用于乳腺癌、前列腺癌、肝癌等实体瘤的治疗,近来,HIFU在胰腺癌的治疗中也显示出了其独特的优势。能较好疼痛缓解,提高生活质量,无严重的并发症,临床受益疗效,HIFU治疗晚期胰腺癌是有效和安全的。

  2. 射频消融

  射频消融(Radiofrequency ablation-RFA)是借助高频交流电流和组织摩擦产生的热造成瘤体组织凝固、变性,达到治疗目的,已广泛用于肝癌、肺癌等肿瘤的治疗,并取得了较好的疗效。但是RFA治疗胰腺癌还处于发展阶段,应用此方法时须慎重考虑。

  3. 微波消融术

  微波消融术(Microwave ablation)是利用探头将微波能量集中在一个区域,使组织细胞内的带电粒子高速振荡,产生热量,致局部组织温度达到65-100℃,从而起到杀灭肿瘤细胞的目的。目前已成功的应用于肝、肾、肺等肿瘤的治疗,并取得了较好的疗效。对于治疗胰腺肿瘤微波消融也正在应用。微波消融对于治疗进展期的胰腺癌是有效、可行的,可以作为减症手术或综合治疗的手段之一。

  4. 经皮酒精注射

  酒精可以迅速的固化消融组织,可能的机制是造成细胞膜的破坏和蛋白的变性,临床上一般用于治疗肝癌,但应用于胰腺癌的报导较少。

  5. 光动力疗法

  光动力疗法(photodynamic therapy-PDT)利用提前应用的光敏剂、光和氧的反应,使光敏剂在细胞线粒体内沉积导致细胞凋亡、凝固性坏死达到治疗目的。PDT治疗不能手术的胰腺癌是可行、安全和有效的。

  6. 冷冻消融

  冷冻消融(Cryoablation)应用2-3个冷冻-融化循环造成组织损伤。一个或数个冷冻探头被插入靶组织,冷冻介质如液氮或氩气在冷冻循环中流通,产生的冰球造成细胞内外渗透压、PH值变化和蛋白变性,导致细胞膜的破坏,血管通透性的增加和血栓形成。所有病人疼痛症状控制良好,饮食改善。未发生治疗相关的死亡、胰腺炎、胰漏等并发症。治疗后平均生存期5个月。提示超声引导下的冷冻消融,对晚期胰腺癌的治疗是安全有效的。

  综上所述,微创胰腺外科已取得长足的发展和进步,腹腔镜远端胰腺切除术目前已相对成熟,腹腔镜胰十二指肠切除及肿瘤部分切除也在有经验的医学中心开展。同时腹腔镜技术为急性胰腺炎及其并发症的治疗提供了另外的治疗选择。尽管微创胰腺手术的发展远远落后于胃肠手术,但随着腹腔镜技术的进展及机器人辅助内窥镜手术操作系统的应用,为微创胰腺手术的发展提供了美好的未来。(通讯员:王海芳、谭浪平)

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