医生：重度肝炎致全身黄染，用“清下消补法”就能治！

在人体心、肝、脾、肺、肾五脏中，肝为将军之首，主怒，所以怒首先损伤的脏器就是肝，自古就有怒伤肝的说法。肝主条畅气机，怒则气上，气机逆行，血随气涌，肝经跟着受累，两胁疼痛，胀闷不舒，轻则头晕头胀，重则昏扑。

首诊

2015年7月27日（发病节气：大暑）

患者：李某，男，34岁。

主诉：乏力、纳差、身目黄染1年余，再发伴腹胀3周。

现病史：既往乙肝病史10余年，曾予抗病毒治疗，7月前自行停药，并开始服用激素治疗“肾病综合征”。近一年身目轻度黄染反复，3周前患者无明显诱因出现身目黄染加重，并伴有腹胀进行性加重，乏力，纳差，无厌油腻，无恶心呕吐等。昨日起持续发热，波动在38℃--38.8℃，伴寒战，极度乏力，纳差，明显口干，全腹胀，时有右上腹剧痛，大便后腹痛减轻，尿黄如浓茶。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：精神差，痛苦面容，计算力、定向力正常，腹部可见散在出血点，未见瘀斑，皮肤、巩膜重度黄染，球结膜轻度水肿，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛阳性，右中上腹反跳痛阳性， Murphy征阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。舌绛红，苔黄厚腻，脉滑数。

（Murphy是一种检查指标，主要是用于胆囊炎等方面疾病的诊断，阴性说明正常。）

辅助检查：查血常规：WBC12.95*10^9/L、N%69.2%、PLT58*10^9/L；生化全套：ALT81U/L、AST88U/L、ALB30.2g/l、TBIL546.7umol/L、DBIL359.7umol/l、IBIL187umol/l。凝血四项：PT32.8sec、PTA：23％、Fib：2.59g/l、APTT：63.7sec。血氨正常。

西医诊断：病毒性肝炎（乙型）慢性（重型）并自发腹膜炎、慢性胆囊炎、肾病综合症、肺部感染、菌血症。

中医诊断：1、黄疸－急黄（肝胆热毒炽盛）；2、胆胀（肝胆湿热）。

症候诊断：肝胆热毒炽盛

治法：清热解毒凉血、清利湿热，泻肺平喘。

处方：大黄30g，茵陈90g，栀子15g，败酱草30g，连翘30g，银花30g，厚朴15g，车前草20g，赤芍30g，丹皮15g，生地60g，鱼腥草30g，猪苓30g，泽泻15g，甘草10g，大腹皮30g，石膏60g，水牛角60g葶苈子30g，大枣15g，滑石30g，虎杖60g，柴胡12g。

二诊

2015年8月3日

一周后，患者仍有发热，最高37.4℃，午后为主，进食较前增多，乏力、口干、腹胀、纳差持续好转。

复查生化：ALT：77U/L、AST：32U/L、ALB：34.1g/l、TBIL：460.7umol/L、DBIL：283.8umol/l、IBIL：176.9umol/l。凝血四项：PT：24.8sec、PTA：33％、Fib：2.17g/l、APTT：55.9sec。患者胆红素较前持续下降，考虑肝功能好转。

舌红、苔黄，脉滑数仍提示热毒仍内盛，予清热解毒、养阴凉血之法，中药守前方，加玄参30g，麦冬30g。次日起体温正常。

三诊

2015年9月3日

一月后，患者胃口较前好转，仍乏力，尿量偏少。

复查生化：AST：54U/L、 ALB：34.1g/L、TBILI：102.4umol/L、DBILI：64.7umol/L、IBILI：64.7umol/L；凝血四项：PT-sec：18.3sec、PT%：54%、Fib-g/l：1.47g/L、APTT-sec：47.2sec。患者病情持续好转，肝功能、凝血功能均明显恢复。

患者热毒之象逐渐消退，并出现纳差、口淡、尿少等脾气亏虚之象，故应减少寒凉药物用量，并兼顾健脾。

处方：大黄20g，茵陈60g，栀子15g，败酱草30g，虎杖30g，柴胡12g，枳壳15g，鱼腥草30g，佛手15g，赤芍30g，郁金30g，车前草20g，桃仁15g，红花10g，麦冬30g，牡丹皮15g，生地30g，茯苓30g，玉竹30g，水牛角30g，甘草10g，沙参30g，蛇舌草30g，玉米须30g。

学生戴敏跟师心得

在SBP早期即当重用清下法，重在清热泻火，凉血解毒，通腑(胆、肠腑)攻下，泻水逐饮(胸腹水、肢肿)，积极治疗腹满痛、阳明腑实、发热、结胸等病证。

SBP中后期经清下法及抗生素治疗后，标实证将得到缓解，本病病性、病机重新显现，且清下法中药多味苦性寒，故此时患者病性多将转化为虚实错杂，病机关键为“痰”、“虚”、“瘀”等。此时当在减少清下之力基础上，加强消补二法的实施，以消痰散结祛瘀、益气升提、养阴活血、补益肝脾肾等消补法为主，清下法为辅，重在继续清除残余毒邪，巩固疗效加快黄疸消退，减少并发症。

（自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者的一种常见细菌感染。）

杨教授治病体会

重型肝炎早期以邪盛为主，湿热内蕴、血瘀阻滞、腑气不通三者交互影响，是重型肝炎的早期三大病机。患者兼有自发性腹膜炎、肾功能损害等，其热毒瘀痰胶着，病情危急，此时当重剂清热泻火，凉血解毒，通腑(胆、肠腑)攻下，泻水逐饮。患者病情缓解，由于热毒炽盛导致阴津亏损，后期在清热解毒基础上加强养阴凉血治疗。这正是我提出了对重肝诊疗方案的体现。SBP应重视脾胃湿热内蕴，血热血瘀腹痛诊断，使通下凉血化瘀，清热利湿之理法方药一致。

声明：本医案仅供同行、医患间交流分享，读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病