确认您的居住地在以下城市：
北京、上海、广州
成都、武汉、杭州
济南、昆明、深圳
珠海、汕头、湛江
佛山、中山、福州
详细填写网页上的病例资料并提交。
详细认真地填写您的病例资料将方便您更快获得审核通过机会。
我们承诺将保护每一位活动参与用户的个人隐私，绝不滥用您提交的资料。
通过资料审核后，我们将会有专门的工作人员与您联系，按照引导到相关门店领取活动试用品。
当您确定向我们提交资料时，我们将视为您同意接受我们定期的回访服务。请放心，我们不会给您带来不必要的打扰，我们与您同样关心您的病情。
派发活动适用人群：
1.症初期患者，包括消化道癌、胃癌、结直肠癌、肾癌、肺癌、肝癌； 2.放、化疗的癌症患者； 3.处于康复期的癌症患者
姓 名
（
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）
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性 别
（
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男
女
年 龄
（
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职 业
（
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联系电话
（
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家庭住址
（
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病 种
（
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病 情
（
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）
：
早期
中期
晚期
体质状况
（
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）
：
优秀
良好
一般
较差
饮食偏好
（
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）
：
偏咸
偏甜
偏酸
偏辣
清淡
治疗情况
（
*
）
：
（1）化疗：
准备进行
正在进行
化疗结束
（2）放疗：
准备进行
正在进行
放疗结束
（3）药物：
中药为主
西药为主
中西药结合
是否曾经选择其他产品进行进行辅助治疗？
（
*
）
是，具体：
否
您所能接受的辅助治疗产品的价格范围是多少？
（
*
）
500元以下
500-1000
主要效果好，价格无所谓
如果可以，您是否愿意尝试国外品牌辅助治疗产品？
（
*
）
非常愿意
考虑接受
完全不愿意
您了解富兰益赛思吗？
（
*
）
非常了解
了解不多
完全不了解
您是否愿意尝试富兰益赛思？
（
*
）
非常愿意
可以考虑
不愿意
是否方便到以下城市领取试用富兰益赛思？
（
*
）
北京
广州
上海
深圳
成都
佛山
武汉
珠海
杭州
济南
湛江
福州
汕头
昆明
中山
感谢您参与本次活动并提交申请资料，请耐心等待资料审核，如您通过资料筛选，获得免费领取资格，“康德乐大药房”工作人员将与您联 系，届时请按照引导携带身份证和个人病例前往指定门店领取。