陈幼祥：胰腺惨遭感染性坏死？内镜治疗帮大忙

　　说起胰腺，可能很多人都不知道。相对于其他器官，胰腺的存在感确实比较弱。胰腺虽小，但是对于身体的作用并不小，它是人体中重要的器官之一。

　　胰腺有一个外分泌功能腺体，它的生理作用和病理变化与生命息息相关。由于胰腺“隐居”在腹腔比较深的位置，所以它的一些病症包括炎症、肿瘤等往往早期症状比较隐匿，不容易被发现。一旦发现了病情往往比较严重。

　　在2019南方消化疾病及消化内镜国际论坛上，中南昌大学第一附属医院消化内镜中心主任陈幼祥为大家介绍胰腺出现感染性坏死时，如何通过消化内镜为患者做治疗。

中南昌大学第一附属医院消化内镜中心主任陈幼祥

　　首先我们需要堆感染性胰腺坏死做出一个明确的定义。

　　陈幼祥教授表示感染性胰腺坏死(IPN)，过去被称为胰腺囊肿，IPN指的是胰腺坏死组织（急性胰腺坏死性积聚、包裹性坏死）激发感染。

　　如何诊断感染性胰腺坏死？

　　从影像学角度，现实胰腺坏死内出现气体，细针穿刺抽吸(FNA)革兰氏染色片或培养阳性。临床疑似诊断，早期SIRS消失后出现上述征象最可靠，体温高于38.5度，血清炎症标志物升高，或出现新的/持续性器官衰竭。

　　IPN干预时机

　　2013美国大学胃肠病学会AP指南

　　IPN患者病情稳定时，手术、介入、内镜等干预均应延迟至发病4周后进行，以形成包裹性坏死。对于有症状的感染性坏死患者，清创手术优于开放式手术。

　　2013国际胰腺病学会AP指南

　　IPN最佳干预策略：先经皮（腹膜后）穿刺置管引流或经胃内镜下透币引流，必要时行内镜或手术清创术。

　　2016美国消化内镜学会指南

　　推荐内镜引流术作为炎性胰腺液体积聚的首选治疗方案，其次再考虑外科引流术（中等级证据）。

　　2016亚太胰胆内镜学会公式

　　内镜下胰腺坏死组织清除术优先于外科清创手术，但仍缺少高质量证据。

　　2018欧洲消化内镜学会指南

　　ESGE推荐基于WON的具体位置和当地的专业技术条件考虑，可选择内镜或经皮引流作为WON并感染（或疑似感染）的首先干预方法（强烈推荐，中等质量证据）

　　IPN的干预技术

　　陈幼祥教授表示IPN干预技术经过迭代，技术也愈发成熟有效。

　　1894年，Koerte首次成功施行胰腺坏死感染清创手术。

　　1983年，Bradley首次对感染性坏死实施延迟手术。

　　1992年，Rattner DW报道了CT引导下经皮穿刺引流术。

　　1996年，Baron首次报道内镜下经胃引流术。

　　1998年，Gambiez LP首次报道视频辅助腹膜熟清创术。

　　2000年，Seifert首次报道内镜下经胃引流清创术。

　　2008年，Talreja J首次报道经胃置入金属支架引流术。

　　2010年，van Santvoort首次提出升阶梯式微创疗法。

　　听过陈幼祥介绍的IPN干预时机以及干预技术，下面将讲到治疗IPN的办法之一：经皮升阶梯式微创疗法。

　　在进行治疗之前，需用超声内镜(EUS)评估胰腺坏死灶，评估与胃壁距离、大小、血管、固体坏死成分占比。

　　经皮升阶梯式微创疗法

　　陈幼祥教授指出这种治疗方式，需先综合考量抗生素、器官支持、肠内营养等因素，治疗具有阶梯性，包含经皮穿刺置管引流术(PCD)、进行经皮视频辅助腹膜后清创引流术、经皮窦道内镜下坏死组织清创术以及外科手术清创。

　　经皮窦道内镜下清创术

　　经皮窦道内镜清创，将PCD窦道扩张（双套管形成的窦道最佳，将内镜或硬式内镜经窦道进入坏死腔中，使用抓取钳去坏死组织。

　　视频辅助腹膜后清创引流术(VARD)

　　VARD需要在腰部开5cm切口，在内经或肾镜等直视下去除较大的坏死物质。视频辅助腹膜后清创术(VARD)相较于传统外科手术清创术有不少优势。

　　在394例坏死性胰腺炎回顾性分析：

　　VARD组、对照组的并发症发生率分别为174例(63.5%)、98例(81.7%)(P<0.001)。

　　VARD组的多器官衰竭发生率更低(20.4% VS 35%，P<0.001)。

　　VARD组重症监护患者更少(40.9% VS 75%，P<0.001)。

　　VARD组的死亡率更低(15.3% VS 23.3%)(P=0.064)。

　　做完内镜清创术后还得注意患者的处理以及观察。

　　内镜清创术后的处理

　　术后常规使用抗生素，间断对坏死腔进行灌洗，过氧化氢也可以用于坏死腔的冲洗，及时恢复肠内营养。

　　内镜清创术后的观察

　　需连续3-5天观察以下情况：是否有并发症？是否器官功能有所改善？是否感染指标有所改善？

　　必要时在3-5天复查增强CT。如果2-5天后病情无改善，或CT显示坏死腔无缩小，需更换堵塞的支架或再次进行内镜下引流。

　　陈幼祥介绍到内镜清创术的终点，需要看看实际的恢复情况。

　　坏死腔内壁见粉红肉芽组织，一般需要接近完全去除坏死组织。在临床症状改善4-6周后，复查CT已评估坏死腔是否消失。在CT等影像学确定坏死灶消失后可考虑移除支架。ESGE推在置入金属支架4周内移除以防止支架相关不良反应。

　　内镜治疗对于感染性胰腺坏死治疗有着很重要的意义，以后随着技术的进步，感染性胰腺坏死的治疗会更加高效便捷。（通讯员：杨隽莹）