广州医保每人每月最高报销300元医院不亏本

　　参保人：身体健康，不看门诊，每月扣钱不划算？

　　医保处：划扣部分并非个人财产

　　医保处处长张学文表示，医保统筹基金属全体参保人的公共资源，划扣的钱并非个人缴交的“私人财产”。他说，本市普通门诊医疗统筹划扣1％的个人医疗帐户资金，其资金来源于医疗保险统筹基金，这部分资金是全体参保人的公共资源，在未划入个人医疗帐户的情况下，不属于任何参保个人私有，而个人交缴部分仍保留在个人账户中。因此，人均划扣1％不存在损害个人利益问题，其实质是对统筹基金分配结构的调整。

　　在医保启动初期，由于制度运行能力较低，不得不设立个人医疗帐户，将保门诊小病的责任交给参保人自行管理。但实践证明，此法存在“多病者保障不够，健康者资金闲置”的弊端。张学文说，建立保门诊小病的制度后，表面看上去参保人坚守了减少了1％的个人医疗帐户资金（总体平均37.8元/人·月），但统筹基金支出了更大的份额（约占普通门诊统筹基金的70％）。当参保人患病时，可得到更好的医疗保险待遇（统筹基金最高支付限额300元/人.月）。患病参保人用37.8元/月换回300元/月的医疗待遇，是不是亏显而易见。

　　参保人：限定就诊医院不方便就医，为什么不放开？

　　医保处：选定门诊定点医院保护的是参保人本身

　　张学文说，在实施门诊特定项目和指定门诊慢性病医保中，发现少数参保病人在1天内到多家医院就医开药，药量远远超过其病情所需，所开药品去向不明，因其反复挂号、购买许多门诊病历，极难监督管理。采取定点就医的办法，有利于对参保人的就医、诊疗等情况实施集中监督和管理。

　　二是有利于连续观察参保人病情，以便有针对性的治疗、用药，提高诊疗效果。三是有利于建立竞争机制，合理分流病人。参保人自主选择定点医院首先注重的是医疗、服务质量，其次是就近医疗。定点医院将会通过提高质量、拓宽服务范围等办法，吸引参保人选择，此举必将对定点医院的规范性管理和全面发展起到较大的促进作用。

　　医院：每人每月最高报销300元，医院会亏本？

　　医保处：两月实际数据，普通门诊报销一年600/400元/人·年足够

　　普通门诊统筹政策刚出来之时，不少医院表示病人每人每月最高300元的报销标准和大医院600元/人年，小医院400元/人年的限额结算标准一碰撞，他们将“血本无归”，“越多人定点亏本越厉害”，因此出来次均门诊医疗消费50元的各种怪招。那么，两个月实行下来之后，情况到底怎样？

　　广州市劳动和社会保障局医保处处长张学文表示，两个月实行以来，普通门诊次均医疗费用为141.5元，其中自费项目为23.4元，统筹支付费用为54.1元，其中大医院是55元，小医院是46元。参保人平均每月就诊1.3次，其中在大医院0.9次，在小医院为0.4次。

　　按照这一数据进行计算的话，小医院每个病人每年的医保统筹额度仅为220.8元，远远低于年度400元的结算标准；而大医院每个病人每年的医保统筹额度也仅为594元，接近600元的结算额度，但是也没有超出。

　　特别是，年度的结算额度健康人和病人全年总体平均标准，因为现在刚刚实施，选点人数仅占总参保人数的19.3％，且大部分选点人同时看病（占76.9％），短期内表现出来的是参保人病人多，且就医比例比较高的假象。随着时间推移，越来越多的人选点，人均就诊次数还会下降，人年均报销的医药费还会下降。

　　医院：1000元/人·年有没有利润空间？

　　医保处：合理用药下的超支将给予补偿

　　张学文表示，年度结算标准是根据有关研究资料和卫生部门公布的往年医院门诊医药费的实际数据，按统筹金50％支付比例测算得出的。同时剔除了参保人在专科医院就医以及门诊特定项目和指定慢性病的费用，并按“一大一小”两家医院分设了标准（共计1000元/人·年），总体上是符合客观实际情况。

　　相比居民医保，每名学生一年的医疗费用仅有180元，一年的最高报销待遇达到10万元，而且还包括了住院、门慢、门特、门诊。一年下来，不仅够，基金还略有结余。而现在1000元/人·年仅仅只是普通门诊，“只要像往常那样看病，不仅不会赔，而且我们已经为定点医院预留了一定的利润空间。”

　　张学文表示，考虑首年实施门诊统筹政策，实际情况可能与测算结果存在差距。只要医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，在年度清算时，定点医院如果出现超支费用，统筹基金将给予适当补偿。

（实习编辑：王肖）

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