风湿热的诊断与治疗

　　据广州军区广州总医院风湿科韦嵩主任向39健康网编辑介绍，风湿病是一个总称，包括了有强直性脊柱炎、类风湿等等，细分下来有的说法是200多种疾病，比较保守的有接近200种疾病。风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。

　　风湿病的分类

　　北京大学人民医院风湿免疫科栗占国主任医师在网上撰文指出，风湿病有以下分类：

　　1.以关节炎为主的：如类风湿性关节炎( RA)，斯惕尔病又分为幼年型和成人型，强直性脊柱炎（AS)，银屑病关节炎。

　　2.与感染相关的：如风湿热，莱姆病，赖特综合征，反应性关节炎。

　　3.弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)，原发性干燥综合征(pSS)， 系统性硬化症(SSc)，多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性结缔组织病(MCTD)，血管炎。

　　风湿热是怎么回事？

　　风湿热（rheumatic fever）是链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤等多系统。其中导致的关节病变过去称为“风湿性关节炎”，以多发性、大关节、游走性关节炎为典型特征。主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区，易构成本病流行。

　　好发人群：本病初发年龄以9~17岁多见，主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区，有利于链球菌的繁殖和传播，易构成本病流行。目前，西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍高。农村发病率高于城市。

　　风湿热有哪些症状？

　　（1）前驱症状：在典型症状出现前1~6周，可有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等。50%~70%患者有不规则发热，轻中度发热较常见，亦可有高热。半数以上患者前驱症状轻微或短暂而未注意。

　　（2）风湿性关节炎：呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。无关节畸形但常反复发作。轻症及不典型病例可呈单或寡关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。

　　 (3) 风湿热的其他表现：除游走性多发性关节炎外，风湿热可表现为心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。

　　风湿热的诊断标准

　　上海市第六人民医院心胸外科主任医师吕志前在其博客介绍，

　　如果患者的临床表现为先有咽峡炎、腭扁桃体炎、溶血性链球菌感染史，后有心脏炎症引起的心脏杂音，心率增快、心包炎，甚至可有充血性心力衰竭，并有游走性关节炎症、舞蹈症、环形红斑、皮下小结等症。临床化验有血沉增快、C反应蛋白阳性、溶血性链球菌溶血素“O”增高、白细胞增高等，可以确诊为风湿热。

　　对于临床表现不典型者，可以根据1984年美国心脏病协会修订的Jones诊断标准，标准如下：

　　 主要标准：①心脏炎，②多关节炎，③舞蹈症，④环形红斑。⑤皮下小结。

　　 次要标准：①曾患有风湿热或风湿病，②关节痛，③发热，④血沉增快，⑤C反应蛋白阳性，⑥溶血性链球菌溶血素“O”滴定度增高，⑦咽拭子培养溶血素链球菌阳性，⑧近期患过猩红热，⑨白细胞增高。

　　如果患者病前有乙型溶血性链球菌感染的依据，并有两项主要标准，或者一项主要标准加两项次要标准，应考虑急性风湿热存在的可能性。

　　风湿热的治疗

　　治疗目标：

    1）清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因；2）控制临床症状；3）处理各种并发症，提高患者生活质量。

　　治疗措施

  　1） 一般治疗：

　　注意保暖，避免潮湿和受寒。急性关节炎早期应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。有心脏炎者应待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周再恢复活动。

　　2） 消除链球菌感染灶：

　　青霉素是首选药物。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素或罗红霉素。

　　3） 抗风湿治疗：

　　对风湿性关节炎，首选非甾类抗炎药，常用阿司匹林。对心脏炎，一般采用糖皮质激素治疗。

　　亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，无需特殊处理，定期追踪及坚持长效青霉素预防。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者如仅有轻微体征改变而实验室、超声心动图、心电图检查正常者，无需抗风湿治疗，追踪观察；而如上述检查变化明显且无其它原因解释，可试行2周的抗风湿治疗，实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查，若仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗。

　　4）舞蹈病：

　　避免强光噪音刺激，并加用镇静剂，如安定、巴比妥或氯丙嗪等。激素治疗有效，尤其适用于那些上述药物治疗无效或不能耐受的患者。血浆置换和静脉注射丙种球蛋白可作为试验性治疗。

　　5）并发症治疗：

　　心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。

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