每个市民都将有家庭医生 按需预约就诊不再“乱投医”

 　据了解，作为上海市医改的 “重头戏”，上海社区卫生实施家庭医生制度，率先在十个区试点，截止到今年9月接诊签约居民110.28万人，受到了试点社区居民的普遍欢迎。今年第四季度，由市卫生局牵头、会同市医改办、市医保办、市财政局、市物价局、市编办和申康中心等部门和单位组成的调研组，历时3个月，对全市17个区县的社区卫生改革进展进行 “大调研”，在此基础上凝练出各区县的医改经验——闵行区的信息化手段，长宁区“家庭医生工作室”模式，青浦区的居民慢性病高血压健康管理，徐汇区的全科医生实训基地建设……许多具推广价值的经验已被收入将出台的上海市《家庭医生人员规范》及《深化社区综合改革》，明年起在全市进行推广。

　　■看病新方法

    信息化平台让居民不再“乱投医”

　　“过去为了看类风湿性关节炎，我常常不到6点就要赶到大医院挂专家号。 ”家住虹桥的郭阿姨说，“现在，家庭医生一般提前三五天就能替我在社区医生平台上进行专家预约。就诊当天就不用排队挂号，真是省事不少！ ”

　　郭阿姨所在的闵行区，今年起为了方便患者的复诊治疗和优化预约流程，建立以市五医院和区中心医院为龙头的2大医疗联合体，通过覆盖区域医疗中心、社区卫生服务中心、站点和村卫生室的信息网络体系，实现双向预约挂号、转诊医疗服务，使在社区卫生服务中心就诊的居民同时享受“小医院”的便利和“大医院”的质量。

　　如今，闵行区的居民想要挂专家号，只需在社区医生平台预约，随后在约定的时间赴中心医院就诊既可，解决了居民挂专家号难求的矛盾。通过社区医生的把关，使患者真正能找到“自己需要的医生”，而不是“病急乱投医”，也使广大家庭医生真正担负起了“健康守门人”的职责。

　　闵行区卫生信息化网络还将医学检查一并串联起，由二、三级医院的专家对患者在社区卫生服务中心所做的心电图检查、影像检查进行把关。放射、心电图、B超检查在社区容易漏诊、误诊也因此得到显著的改变。据悉，今年上半年，依托闵行区中心医院，闵行北片社区确诊肿瘤病人248人，其中早发现85人，早发现率从原先的不足10%提高到了34.3%。

　　■就医新模式

   “家庭医生工作室”把好关

　　家住长宁区春天花园的周阿婆长期患有高血压，家庭医生陈华便把她纳入高血压管理对象，定期监测血压，调整用药。在一次随访期间，陈华发现老人近期有多次脓血便情况，但并未就诊，她随即为老人安排肛指检查，结果显示老人罹患直肠肿瘤。陈华马上与同仁医院专家联系，阿婆当天就通过 “绿色通道”转诊至同仁医院。由于发现及时，经过手术治疗，老人现完全康复。周阿婆说：“我的这条老命就是陈医生捡回来的，今后我也就把这条命继续交给陈医生了！ ”

　　长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一，在去年4月，成立全市首个家庭医生工作室——陈华工作室。陈华表示，目前自己管理的长期及重点对象达四百余人，重点管理家庭二百多户，慢性病管理对象从三年前的二十几人，增加到现在的280人，慢性病预约门诊率达65%。

　　根据周家桥街道社区卫生服务中心提供的数据显示，今年1至10月，“陈华工作室”的全科门诊人次达3956人次，双向转诊203人次，就医、营养、用药指导8752人次，疏导热线、咨询及其他服务4436人次。陈华说：“居民现在越来越信任我了，一有不舒服，总会最先找到我。 ”

　　周家桥街道社区卫生服务中心主任张兴元介绍，周家桥街道共有27000余户居民，中心有28名全科医生，分别承担19个居委会的家庭医生制服务，基本实现了一位家庭医生管理一个居委社区居民的目标。一个标准化的家庭医生工作室由两名医生、一名护士、一名具有医学背景的社区志愿者组成。现在，中心除了陈华工作室，又先后建立起陈宇工作室、王蔚工作室。

　　■省钱新途径

　　不出村就可以配到所需的药

　　青浦区金泽镇陈东村的王阿婆是一名高血压患者，以前总要去市里、镇上配药。自从镇里试点医药费按人头预付的新医改办法后，有家庭医生定期上门诊疗，每月几十元的药费也全部减免。她说：“不出村就可以配到所需的药，血压控制稳定了，看病费用还便宜，家庭医生就是好！ ”

　　去年11月，青浦区以金泽镇为试点，开始以高血压为主的单病种新农合支付方式的改革。金泽镇社区卫生服务中心主任季春华介绍，试点前的摸底调查通过分析该镇参合患者前三年的用药品种、医药费用等相关数据，发现高血压患者用药集中在五大类10种药物，每月费用在60元左右。于是，支付改革便以高血压为突破口，按每个参保患者每月60元的费用，预付给金泽镇社区卫生服务中心。为了鼓励家庭医生合理控制医疗费用，预付制还采取超支不补、节余表彰的原则，由区财政拿出等额资金进行奖励。

　　为了调动村民们的积极性，中心还出台两个优惠政策：凡签约患者在村卫生室首诊，配高血压药，可在原有80%报销比例的基础上，再享20%减免，达到完全免费；建立积分管理系统，社区居民参与的各种家庭医生健康服务项目都将得到相应积分。积分还可用于兑换中心提供的相应医疗服务，如血糖检测、心电图、B超等。这样一来，控制好血压，降低心脑血管等并发症的发生便成为医患间的共同目标。

　　该中心试点一年的数据显示：参加高血压自我管理人数由4685人增至6325人，管理率达99%，血压控制率由52.71%升至75.18%，社区首诊率也从72.47%升至89.63%。人均药费、并发症发生率、病死率均下跌，其中人均村卫生室用药及社区卫生服务中心月人均高血压药费两项合计仅为35.72元。

　　青浦区卫生局局长徐春余介绍，青浦占整个上海约1/10面积，大部分是农村地区，共有118万人口，但全区社区卫生服务中心的医护人员仅有八百余人，乡村医生却有近四百人。乡村医生对于村民的健康状况更加了解。基于这一特点，青浦区走出了一条具有郊区特色的家庭医生服务之路，试行“1+1”的模式，即1位全科医生加上1位乡村医生等于1个家庭医生团队的模式，充分发挥乡村医生的作用。团队中，全科医生起着“大脑”指挥的作用，而乡村医生则是“四肢”，为全科医生进行引路。

　　■实践难点

　　社区居民之疑：凭啥要信家庭医生

　　本市自2011年起在长宁、闸北等10个区率先开展了家庭医生制度试点，覆盖122家社区卫生服务中心，共签约家庭76.98万户，家庭医生共接诊签约居民110.28万人。试点获得绝大多数居民的认同。

　　但如何敲开社区居民的家门，让居民信任家庭医生仍是难点。周家桥街道社区卫生服务中心家庭医生陈华说，“让病人接受你是不容易的，现在我负责的小区居民对我越来越认可，这和自己的努力分不开。 ”

　　陈华说，在她工作刚开始时也没少吃 “闭门羹”。 “社区医生上门服务，哪有这样的好事，不是来推销药品的吧？ ”“什么家庭医生？我们不需要，我们看病只去大医院的。 ”屡遭挫折后，她就想着和居委会联系，参加各种活动，既将自己介绍给居民，也传播一些防病知识。

　　陈华说：“有一次居委会组织老年人去旅游，我就申请跟着大巴当保健医生。在车上我抓紧机会和居民交流，了解各个家庭的情况，这样我才认识20多个有慢性病的人。 ”

　　还有一次，小区内的周老伯在上级医院接受了肿瘤切除术后，子女每月都要请假一次，陪同父亲前往手术医院换导管。由于换好导管后老人还需留在医院观察一晚，第二天又要打车回家，一来一回就要花费700多元。陈华了解情况后，马上和同仁医院专家共同制定了处理方案，为老人建立了家庭病床，定期为他在家处理伤口及换置导管。每次费用因此降至20元，节省将近七百元。解决了周老伯一家的实际问题。周老伯女儿说：“从那以后，我父亲就特别相信陈医生，谁的话都不听，只听陈医生的。 ”

　　家庭医生之愁：钱少、活多、人难招

　　医改后，家庭医生成为基层卫生服务的主力，是居民第一道健康防线的“守门人”。长期以来，社区里全科医生一直人数较少，已经在社区干的许多人想打“退堂鼓”。据悉，收入低、劳动强度大是医务人员、医学院学生不愿做全科医生的最主要原因。

　　在青浦区，目前拥有326名社区临床医生，经过全科培训可成为家庭医生的只有162人，面对全区110万常住人口，家庭医生严重不足。金泽镇社区卫生服务中心主任季春华坦言，家庭医生工作没有相关经费跟上保障，尤其是对家庭医生的工作补贴，没有任何相关规定，地方财政很难予以支持。从2005年到现在，中心医务人员工作量翻番增长，但收入却没有明显增长，目前的绩效工资改革还不能完全激发医务人员的积极性。

　　除工资低，人员流失还有一个重要原因是 “满足不了职业发展理想”。由于社区全科医生的工作无法获得病患的足够尊重，众多医学院的学生对去做一名家庭医生完全“没感觉”。一名医学院的学生告诉记者：“全科医生主要面向社区医院，但我还是希望自己能在级别高一点的医院做一名专科医生。毕竟社区医院和大医院不一样，得到锻炼的机会少，可学的东西也太少。 ”

　　■“把门人”先把关 建全科医生实训评估中心

　　尽管家庭医生获得越来越多人的认可，但还有一些市民担心家庭医生“技不如人”，迟迟不愿签约。徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任王宏长说，中心通过调查发现，几乎每个家庭医生都遭遇过居民对于自己技术的怀疑，大家清楚认识到，要为居民健康把关，自己先要“过关”。

　　王宏长表示，专科医生和全科医生在实际操作上的区别没有可比性。随着生活质量提高，老百姓开始关心“看好病以后该怎么办”、“没病的时候又该如何”、“想健康、长寿要做什么”，而这些是家庭医生需要回答的问题，要求家庭医生有更广泛的知识，才能有全面的指导。家庭医生就是全科医生，提升他们的能力则是最关键的。为此，徐汇区卫生局与中山医院合作，在枫林街道社区卫生服务中心建立了本市首家全科医生实训评估中心，主要通过评估—实训—再评估，提高家庭医生的技能。

　　记者现场看到，家庭医生进入实训评估中心，首当其冲的是人机对话测试。医生们需要在一小时内回答题库中涉及全科医学、公共卫生、社区医疗等方面的一百道理论题，六十分以上合格。如“高血压中度（二级）需要怎样的随访管理？是一周一次，一个月一次，三个月一次，还是是半年一次？ ”以此考查医生对于高血压病人管理的知识。也有比较困难的多选题，例如“一名体型肥胖的居民近一个月来发现血糖较高，但肝功能、胸片均无异常，请问他是否患了糖尿病？如果是，那么又是哪一期？需要服用哪些药？是否需要锻炼？是否需要进行饮食控制？ ”这就要求家庭医生全面掌握糖尿病治疗各阶段的知识。

　　理论关之后便是技能关了。医生们将到技能模拟培训室在仿真人模具上接受五项基本技能的考验。一、听诊检查，区分早搏、心律异常、杂音、肺部异常等十余种症状；二、腹部检查，区分阑尾炎、胆囊炎等；三、对仿真人进行插管、除颤、穿刺、导尿等一系列“急救为主”的综合模拟；四、徒手为仿真人进行心脏按压、人工呼吸；五、为仿真人做心电图，要求接对线路，准确读出心电图所反映的病种。这种实战式考评最能考验家庭医生的能量，许多人因此获益非浅。

　　可毕竟仿真人身上的病种存有一定的局限性，在实训评估中心还设立最后一关——物理检查实战室。这里有志愿者病人在等着医生们进行疾病检查，在单向玻璃的另一侧技能观摩评估室里，坐着专家级考评人员，他们通过观摩全科医生实施对志愿者病人的疾病检查操作，评估全科医生的诊疗技能，以及在临床应用中的真正质量。

　　通过这些评估，一旦发现自身的“短板”，家庭医生可针对性地开展学习和训练。实训中心还特别请来中山、六院的专家，通过现场专病案例分析，提升全科医生的诊疗思维和水平。考虑到社区临床需要，实训中心建立了高血压、糖尿病、冠心病等六个实训室和一个心理沟通室，通过轮流实训，分别提高家庭医生处理社区常见病的诊疗技能、综合运用能力及慢性病的管理水平。实训结束后，家庭医生还要接受再评估，如果不合格，就得“再回炉”。

　　记者获悉，上海市家庭医生实训评估中心自去年三月正式投入使用以来，目前已评估超过3100人次。实训评估中心的数据显示，目前评估的合格率约在三分之二，成绩分布呈“橄榄形”，两头少，中间多。据了解，徐汇区全科医生已接受过两次培训，第一期为57人，第二期为240人，而徐汇区共有350名注册全科医生，基本上实训已覆盖了徐汇区临床一线的所有家庭医生。

　　■2013年展望

　　上海市全面推广家庭医生制度

　　上海市卫生局副局长黄峰平表示，随着上海医改实施医疗服务重心下移，医疗资源将更多地向社区基层倾斜，通过引进二三级医院的医疗资源，充实家庭医生队伍，让更多专家到社区看病。家庭医生制度将在全市各区县全面推广，将让市民每人都拥有家庭医生。上海市卫生局基层卫生处处长刘红炜介绍，近期，本市将出台推广家庭医生制度建设的相关文件，将进一步完善管理体制从而支撑起整个家庭医生服务。

　　据介绍，本市将要求各区县政府加强对街镇社区卫生工作的统筹管理，提高社区卫生管理的统筹管理。落实收支两条管理，通过严格的预算管理，建立合理的以需定支、财政托底的补偿机制。此外，还将完善医务人员绩效考核和收入分配办法，根据医务人员完成医疗卫生工作的数量、质量、效果进行薪酬分配，并从收入、编制、户籍、职称评审、岗位比例等方面对家庭医生实行倾斜，解决全科医师岗位缺乏吸引力，职业发展受限的问题。

　　下一步，上海将全面推广家庭医生领衔的团队服务、家庭医生与二三级医院协同服务等服务模式，推进慢性病管理、医教结合、功能社区健康管理、舒缓疗护服务等。在支付方式上，将推广新农合按人头付费制度，探索医保参保人群的支付方式改革，让家庭医生管好居民的 “救命钱”。

　　上海市卫生局局长徐建光表示，党的十八大把改善民生放到一个非常突出的位置，凸显了全党全社会对民生问题的关注。 2013年，上海将进一步深化医疗卫生体制改革，按 “闵行模式”推动全市一、二级医疗机构改革，同时在市郊的4家新建公立三级医院试点。今后，要借助 “制度+科技”的信息化手段，建立市民电子健康档案，建立医疗机构综合评价机制、医务人员绩效考核机制、单一货源承诺、量价挂钩的集中招标采购机制，推动公立医院真正实现公益性，让老百姓享受到优质的医疗技术和服务。将针对上海老龄化程度越来越高的情况，本市还将试行老年护理列入医保范畴。

　　“医疗体制改革是否有成效，一定要看老百姓有没有深切感受到。”徐建光说，通过全面深化医药卫生体制改革，确保人人享有基本医疗卫生服务，让医改成果更多、更公平地惠及全体市民。

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