上海社区医改：医药费做减法 健康做加法

　　<调查样本>

　　宝山区顾村大型保障房基地：菊泉新城社区

　　家庭医生是哪一种医生？他们看病，但更多的时候管理你的身体；他们守护你的健康，更守护着你的医保账户。正在宝山区开展的一场社区医改试验赋予了家庭医生有别于传统认知的全新注解：让家庭医生成为居民的健康顾问，用健康干预来减少居民的发病率———医药费做“减法”，人的健康做“加法”，城区人口在增加，而社会医疗负担总额在下降。这是“中国式家庭医生”的梦想。

　　<挑战>

　　大型居住区的“人海战”

　　面积达21.6平方公里的宝山区顾村大型保障房基地是“十二五”期间上海最重要的人口导入区之一。在宝安公路南片，2009年开始建成入住的菊泉一居、二居、馨家园等安置房，目前已导入10万人口。而在其北畔，拔地而起的经济适用房开始逐渐进入交房入住期，目前新迁入人口约15000人。

　　“蜂拥而来的人口，给社区医改带来了很多意想不到的挑战。”宝山区卫生局局长李士华告诉记者，先期入住顾村的，大多是市区居民，他们曾经在市中心尽享就医便利，他们中占大多数的老人就医需求非常大。“一个社区卫生服务中心如何书写让群众满意的民生考卷？”这是李士华担任一方卫生主政领导后面临的大挑战。

　　这同样也是谢延平的心事。她领军下的菊泉新城社区卫生服务中心，医生人数总计20名，其中能担纲家庭医生的全科医师只有13名。1:8846，这是社区平均一个家庭医生所面对的服务人口。

　　一方面，上海社区医改有着接轨欧美的雄心壮志———实现一家一医，家庭医生要提供互动式、跟踪式、关怀式和监测式的无缝隙服务；但另一方面，全市常住人口已达2371万，外来常住人口965万人，有限的医疗资源被汹涌而来的人潮“稀释”了。社区医改，上海不能再走寻常路。

　　这是一条颠覆传统的创新之路。改变国人的健康状况，社区医院就此迈出功能转型的历史性一步：过去的医疗服务模式是轻预防重治疗，由于基层健康保健服务体系的缺位，病人越看越多，常见病慢性病发病率愈来愈高。而如今，家庭医生要把人“从出生到坟墓”全程的健康管理起来，让人少进医院不生大病。

　　<试验>

　　从摇篮到坟墓：健康服务“无缝”链接

　　2011年，“金葵家庭医生工作室”在菊泉新城社区卫生服务中心挂起了招牌，796户首期签约家庭成了他的客户，其中就包括席华。这个以他个人名字命名的工作室，自此成为上海社区医改的一片试验田。

　　不到50岁的席女士2012年初体检发现糖尿病。她在金医生那里配了两种药以后，并没有太当回事，照样想吃什么吃什么，既不约束自己的嘴巴，也没有严格遵守“饭前一粒饭后一粒”的医嘱。一周后，席华电话响了，金医生催她去复诊。一查血糖，竟然一点都没控制住。

　　“我以为只要吃药就能管住毛病，别的没想那么多。”席华这么说。“控制血糖，用药只有50%的作用，你不把嘴巴管住，药就白吃了。”医患俩整整谈了20多分钟。告别前，金葵说，“从现在开始每天把自己吃过的东西记下来，过两天我会打电话来检查的。”

　　“我要把你的生活习惯和治疗过程全管起来。”金葵的梦想，是为签约居民家庭提供“从摇篮到坟墓”的全过程无缝服务。金葵的“客户账本”里，有100多个像席华这样的糖尿病人和300多个高血压病人被列为慢性病管理重点对象。

　　<数字>

　　80岁蔡忠飞：每月少跑两回医院

　　花1元钱做保健预防，能减少7元的医疗费用？这是欧美等早已全面普及家庭医生制度国家的经验。但在中国，像蔡忠飞这样的实在人一开始并不相信，直到他加入了金医生的“慢性病自我管理组”。

　　“慢性病自我管理组”是金葵苦心“经营”的一个项目。因为一个工作室要管两三千号人，且工作室签约范围即将扩容，他就想到，与其一个人管死，不如和病人互动起来，让他们彼此监督管理，以此增强病人自我保健的意识和能力。

　　自我管理组的主要工作方式是“圆桌会议”，一群病情相似的居民和金葵围坐在一起，先是听专家讲课，然后大家讨论定方案。宝山区在上海较早启动区域医疗联合体，每一个社区卫生服务中心的背后都有强大的二三级医院作为技术后盾。菊泉社区卫生服务中心就把这些专家请了下来。

　　今年80岁的蔡忠飞身患高血压、冠心病、痛风和脑梗，此前几乎每个星期都要去医院报到一趟，每次配药花费都超过100元。痛风发作时，脚碰到被子都疼得他涕泪横流。参加了几次自我管理组活动后，上有专家讲规范，下有病友监督，金医生则随时随地跟踪随访。老蔡自从2012年上半年发作了一次后，痛风就再也没有“光顾”过他，血压也稳定在了70-130。老蔡算算账，不知不觉中，一个月跑医院的次数少了两回，医保卡里钱用的速度明显慢了很多。

　　癌症病人林老伯：吃药数量减少一半

　　京剧票友林龙昌今年74岁，身患糖尿病、高尿蛋白、高血脂、高胆固醇、慢性前列腺炎和直肠肿瘤，他也是金医生的重点管理对象，隔三岔五地，小金会给老林打电话，约他去检查身体并且“聊聊”。聊得多了，老林在小金的规劝下改掉了爱吃荤的习惯，学会了肿瘤手术后的居家康复锻炼方式，“少吃药多动动，医生讲的我爱听，很管用。”今年，是林伯伯肿瘤手术后第四年，看到自己整日神清气爽、吃的药比一年前减少了一半，老人告诉记者，健康管理让他尝到了甜头。

　　根据医疗服务的一般规律，当病人的均次处方费用（指平均每次看病所花费的药费）下降时，通常病人复诊率会随之上升，即看病次数会随之增加。而在菊泉这个人口快速导入社区，尽管总体上病人数量每年上升10%，但考虑到其总人口基数的持续增长，其门诊复诊率和均次费用的同时下跌还是让人深思。菊泉社区卫生服务中心主任谢延平介绍，2011年该社区门诊复诊率为2.28，2012年反而下降至2.12；均次处方费用2011年为94.59元，2012年下降至78.12元，下降幅度为17.41%。

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